Enquête sur l’infection à l’E. coli O157:H7 de juillet 2014 – Questionnaire supplémentaire

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Section 1 : Renseignements sur le cas

No d’identification national:

Date de l’entrevue  (jj/mm/aa):

Cas interrogé par :

Date de déclaration au bureau ou à l’autorité de santé (jj/mm/aa):

 

Bureau ou autorité de santé :

Province ou territoire :

Age:

Sexe :  o M   o F 

Répondant : o Cas o Parent o Conjoint o Fournisseur de soins o Autre (préciser) :

 

Section 2 : Données cliniques

Sérotype :

Lysotype :

PFGE 1:

PFGE 2:

Type d’échantillon positif :

o Selles   o Sang   o Urine   o Autre (préciser) :

Date de la première apparition des symptômes: (jj/mm/aa):

Asymptomatique : oO  o N  o NSP

Date du premier prélèvement des échantillons positifs (jj/mm/aa):

Date de l’apparition de la diarrhée : (jj/mm/aa):

Admission* à l’hôpital en raison de la maladie?  oO  oN  o NSP *Ne comprend pas les personnes qui se rendent à une salle d’urgence ou à une clinique externe

Date de l’admission : (jj/mm/aa):  

o Toujours hospitalisé

Date du congé : (jj/mm/aa):

Cas décédé?           oO  oN             Date of Death (jj/mm/aa):

                                 Si oui, l’infection à l’E. coli est-elle la cause sous-jacente du décès ou ayant contribué au décès?                oO  oN  oNSP

                                 Si oui, la détermination est-elle fondée sur le certificat de décès?      oO  oN  oNSP

 

Section 3 : Facteurs de risqué – au cours des sept jours précédant l’apparition de la maladie

*P (probablement consommé) = le cas croit avoir mangé cet aliment ou le cas mange habituellement cet aliment, mais il n’est pas certain d’en avoir mangé au cours de la période en question   NSP (ne sait pas)

Activité Exposé? Date(s) Détails (nom/lieu)

Une autre personne dans votre ménage a-t-elle été malade?

oO  oP  oN  oNSP

 

 

Voyage

oO  oP  oN  oNSP

 

 

Eau utilisée à des fins récréatives (p. ex. baignade dans un lac/rivière, séjour à la plage)

oO  oP  oN  oNSP

 

 

Contact avec des animaux (p. ex. animaux de compagnie, animaux de ferme, faune sauvage)

oO  oP  oN  oNSP

 

 

Contact avec une garderie

oO  oP  oN  oNSP

 

 

Contact avec un établissement de soins de longue durée

oO  oP  oN  oNSP

 

 

 

Section 4 : Exposition à des aliments

Avez-vous (vous ou le cas) consommé les aliments suivants au cours des sept jours précédant l’apparition de la maladie?

*P (probablement consommé) = le cas croit avoir mangé cet aliment ou le cas mange habituellement cet aliment, mais il n’est pas certain d’en avoir mangé au cours de la période en question   NSP (ne sait pas)

Aliment Exposé? Détails (type, marque, point de vente)

Hamburgers (y compris hamburgers congelés, faits à la maison, frais, mangés au restaurant)

oO  oP  oN  oNSP

Si la réponse est oui ou probablement, veuillez fournir des détails à la section 5.

Toute autre viande de bœuf haché

oO  oP  oN  oNSP

Si la réponse est oui ou probablement, veuillez fournir des détails à la section 5.

Autres viandes :

Préciser:

oO  oP  oN  oNSP

 

Fromage

oO  oP  oN  oNSP

 

Produits laitiers non pasteurisés (fromage, lait, yogourt)

oO  oP  oN  oNSP

 

Laitue ou épinards

oO  oP  oN  oNSP

Si la réponse est oui ou probablement, veuillez fournir des détails à la section 5.

Poivrons rouges

oO  oP  oN  oNSP

 

Tomates cerises

oO  oP  oN  oNSP

 

Champignons

oO  oP  oN  oNSP

 

Bacon

oO  oP  oN  oNSP

 

Pousses (luzerne, haricots germés, etc.)

oO  oP  oN  oNSP

 

Fraises

oO  oP  oN  oNSP

 

Cidre non pasteurisé

oO  oP  oN  oNSP

 

 

Section 5 : Sources possibles

À l’enquêteur : ne remplir cette section que si le cas a déclaré avoir mangé du bœuf et/ou de la laitue à la section 3

IMPORTANT. Veuillez donner le plus de détails possible Type/variété/marque et dates

Laitue

Article Description de la marque et de l’emballage Renseignements sur l’achat Échantillons

Article 1 :

o Laitue romaine

o Autres laitues

Précisez :

Marque :

Produit :

Préemballés ou en vrac?

Laitue pommée, feuilles entières ou découpées?

Taille :

Date de péremption :

No du code de lot :

Magasin

 

Adresse

 

Date d’achat

Avez-vous des restes pour l’échantillonnage? oO  oN  oNSP

 

Des échantillons ont-ils déjà été recueillis? oO  oN  oNSP

 

Si la réponse est non : pouvons-nous recueillir des échantillons?

oO  oN

Si oui, veuillez remplir la section 6 :

Article 2 :

o Laitue romaine

o Autres laitues

Précisez :

Marque :

Produit :

Préemballés ou en vrac?

Laitue pommée, feuilles entières ou découpées?

Taille :

Date de péremption :

No du code de lot :

Magasin

 

Adresse

 

Date d’achat

Avez-vous des restes pour l’échantillonnage? oO  oN  oNSP

 

Des échantillons ont-ils déjà été recueillis? oO  oN  oNSP

 

Si la réponse est non : pouvons-nous recueillir des échantillons?

oO  oN

Si oui, veuillez remplir la section 6 :

Article 3 :

o Laitue romaine

o Autres laitues

Précisez :

Marque :

Produit :

Préemballés ou en vrac?

Laitue pommée, feuilles entières ou découpées?

Taille :

Date de péremption :

No du code de lot :

Magasin

 

Adresse

 

Date d’achat

Avez-vous des restes pour l’échantillonnage? oO  oN  oNSP

 

Des échantillons ont-ils déjà été recueillis? oO  oN  oNSP

 

Si la réponse est non : pouvons-nous recueillir des échantillons?

oO  oN

Si oui, veuillez remplir la section 6 :

Produits de bœuf haché congelés

Article Description de la marque et de l’emballage Renseignements sur l’achat Échantillons

Article 1 :

 

o Hamburgers congelés préemballés

o Tout autre produit de bœuf haché préemballé congelé

 

Précisez :

Marque :

Produit :

Format de l’emballage :

Taille des galettes :

Date de péremption :

No du code de lot :

Magasin

 

Adresse

 

Date d’achat

Avez-vous des restes pour l’échantillonnage? oO  o N  o NSP

Des échantillons ont-ils déjà été recueillis? oO  o N  o NSP

Si la réponse est non : pouvons-nous recueillir des échantillons?

oO  oN

Si oui, veuillez remplir la section 6 :

Article 2 :

 

o Hamburgers congelés préemballés

o Tout autre produit de bœuf haché préemballé congelé

 

Précisez :

Marque :

Produit :

Format de l’emballage :

Taille des galettes :

Date de péremption :

No du code de lot :

Magasin

 

Adresse

 

Date d’achat

Avez-vous des restes pour l’échantillonnage? oO  o N  o NSP

Des échantillons ont-ils déjà été recueillis? oO  o N  o NSP

Si la réponse est non : pouvons-nous recueillir des échantillons?

oO  oN

Si oui, veuillez remplir la section 6 :

Article 3 :

 

o Hamburgers congelés préemballés

o Tout autre produit de bœuf haché préemballé congelé

 

Précisez :

Marque :

Produit :

Format de l’emballage :

Taille des galettes :

Date de péremption :

No du code de lot :

Magasin

 

Adresse

 

Date d’achat

Avez-vous des restes pour l’échantillonnage? oO  o N  o NSP

Des échantillons ont-ils déjà été recueillis? oO  o N  o NSP

Si la réponse est non : pouvons-nous recueillir des échantillons?

oO  oN

Si oui, veuillez remplir la section 6 :

Produits de bœuf haché frais :

Article Description de la marque et de l’emballage Renseignements sur l’achat Échantillons

Article 1 :  

oHamburgers préemballés frais (non congelés)

o Hamburgers maison ou boulettes de viande faites de bœuf haché frais

o Tout autre produit de bœuf haché frais (non congelé)

Précisez  

Marque :

Produit :

Format de l’emballage :

Taille des galettes :

Date de péremption :

No du code de lot :

Magasin

 

Adresse

 

Date d’achat

Avez-vous des restes pour l’échantillonnage? o O  oN

Des échantillons ont-ils déjà été recueillis? o O  oN

Si la réponse est non : pouvons-nous recueillir des échantillons? o O  oN

Si oui, veuillez remplir la section 6 :

Article 2 :

oHamburgers préemballés frais (non congelés)

o Hamburgers maison ou boulettes de viande faites de bœuf haché frais

o Tout autre produit de bœuf haché frais (non congelé)

Précisez  

Marque :

Produit :

Format de l’emballage :

Taille des galettes :

Date de péremption :

No du code de lot :

Magasin

 

Adresse

 

Date d’achat

Avez-vous des restes pour l’échantillonnage? o O  oN

Des échantillons ont-ils déjà été recueillis? o O  oN

Si la réponse est non : pouvons-nous recueillir des échantillons? o O  oN

Si oui, veuillez remplir la section 6 :

Article 3 :

oHamburgers préemballés frais (non congelés)

o Hamburgers maison ou boulettes de viande faites de bœuf haché frais

o Tout autre produit de bœuf haché frais (non congelé)

Précisez  

Marque :

Produit :

Format de l’emballage :

Taille des galettes :

Date de péremption :

No du code de lot :

Magasin

 

Adresse

 

Date d’achat

Avez-vous des restes pour l’échantillonnage? o O  oN

Des échantillons ont-ils déjà été recueillis? o O  oN

Si la réponse est non : pouvons-nous recueillir des échantillons? o O  oN

Si oui, veuillez remplir la section 6

Bœuf haché provenant d’un restaurant ou d’un restaurant-minute

Article Description du produit (p. ex., nom, autres ingrédients) Renseignements sur le restaurant L’une ou l’autre des personnes qui ont mangé avec vous ont-elles ressenti des symptômes semblables après le repas?

Article 1 :  

o Hamburger fait de bœuf haché frais

o Autre produit de bœuf haché frais

Précisez

 

Nom :

 

Lieu :

 

Date de la visite :

o O   o N   o NSP

Si la réponse est oui :

Ont-ils mangé les mêmes produits de bœuf haché que vous?

o O   o N   o NSP

Si oui, précisez :

Article 2 :  

o Hamburger fait de bœuf haché frais

o Autre produit de bœuf haché frais

Précisez

 

Nom :

 

Lieu :

 

Date de la visite :

o O   o N   o NSP

Si la réponse est oui :

Ont-ils mangé les mêmes produits de bœuf haché que vous?

o O   o N   o NSP

Si oui, précisez :

Article3 :  

o Hamburger fait de bœuf haché frais

o Autre produit de bœuf haché frais

Précisez

 

Nom :

 

Lieu :

 

Date de la visite :

o O   o N   o NSP

Si la réponse est oui :

Ont-ils mangé les mêmes produits de bœuf haché que vous?

o O   o N   o NSP

Si oui, précisez :

 

Section 6 : Échantillons d’aliments

Description/nom du produit No du code de lot : Date de péremption : Emballage ouvert ou fermé
     

o Ouvert o Fermé

     

o Ouvert o Fermé

     

o Ouvert o Fermé

     

o Ouvert o Fermé

     

o Ouvert o Fermé

 

Commentaires/Notes :

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