Questionnaire générateur d’hypothèses visant le Campylobacter

Contexte du questionnaire pour l’intervieweur

Ce questionnaire est conçu pour recueillir des informations sur les expositions précédant une infection à Campylobacter dans le contexte d’un agrégat ou d’un groupe de cas dont la source d’infection est inconnue, mais il pourrait être utilisé pour enquêter sur des cas sporadiques.

Des données capturées incluent :	– les caractéristiques démographiques du cas	– des expositions aux aliments
	– des données cliniques	– des expositions aux animaux
	– des données laboratoires	– des autres facteurs de risque

Puisque les éclosions de campylobactériose sont souvent liées à des produits alimentaires contaminés, il est essentiel de recueillir autant de détails que possible sur les expositions aux aliments ou aux animaux. Ce questionnaire inclut donc un historique alimentaire et une liste détaillée des aliments spécifiques; cela peut sembler répétitif mais est utilisé pour s’assurer que toutes les expositions possibles aux aliments sont capturées. S’il vous plait, recueillir autant de détails que possible pour chaque exposition, incluant les expositions aux restaurants. Considérer aussi l’utilisation d’un calendrier, ou, le cas échéant, de recueillir des reçus ou des données des cartes de fidélité.

Le questionnaire devrait prendre de 45 à 60 minutes à remplir.

RÉSERVÉ À L’USAGE LOCAL – VEUILLEZ SUPPRIMER CETTE PAGE EN CAS D’ENVOI DU FORMULAIRE À L’ASPC

i. Renseignements sur le cas

Nom du cas :

Nom du mandataire :

Numéro de la carte de santé : ________________________________

Adresse :

Ville/Village :

Code postal :

Téléphone à domicile :

Téléphone au travail :

Téléphone cellulaire :

Médecin :

Téléphone du médecin :

Profession :

Lieu d’emploi :

ii. Symptômes

Date de début des symptômes : j______ / m______ / a______ Asymptomatique : ☐ O ☐ N ☐ NSP

Symptômes : Diarrhée* ☐ O ☐ N ☐ NSP Fièvre ☐ O ☐ N ☐ NSP Crampes abdominales ☐ O ☐ N ☐ NSP

Diarrhée sanglante ☐ O ☐ N ☐ NSP Céphalée ☐ O ☐ N ☐ NSP Nausées ☐ O ☐ N ☐ NSP

Vomissements ☐ O ☐ N ☐ NSP Autre : ☐ O ☐ N ☐ NSP Si « Autre », veuillez préciser :

*3 selles aqueuses ou plus sur une période de 24 heures

Problèmes médicaux sous-jacents ou médicaments qui inhibent le système immunitaire (p. ex. grossesse, diabète, cancer, stéroïdes) ? ☐ O ☐ N ☐ NSP

Si oui, précisez : _____________________________________

iii. Contacts avec des personnes malades

Avez-vous (ou le cas a-t-il) eu des contacts avec des personnes présentant des symptômes similaires dans les 10 jours précédant la malade ?

☐ O ☐ N ☐ NSP Si vous avez répondu « Oui », pouvez-vous me dire qui ?

*Les contacts incluent les membres d’un ménage, les partenaires sexuels, les personnes ayant préparé la nourriture pour (vous ou le cas), les enfants ou les adultes que vous ou le cas avez aidés à utiliser les toilettes ou à changer les couches, ou toute autre personne avec qui vous ou le cas êtes entré en contact par le vomi ou les selles.

Nom : Genre : Numéro de téléphone :

Lien avec le cas : Âge : Date de l’apparition de la diarrhée : j______ / m______ / a______

Nom : Genre : Numéro de téléphone :

Lien avec le cas : Âge : Date de l’apparition de la diarrhée : j______ / m______ / a______

Nom : Genre : Numéro de téléphone :

Lien avec le cas : Âge : Date de l’apparition de la diarrhée : j______ / m______ / a______

Section 1 : Renseignements sur le cas
Cas interrogé par :	Date de l’entrevue : j______ / m______ / a______
Bureau ou autorité de santé :	Date de déclaration au bureau ou à l’autorité de santé : j___/m___/ a___
Province ou territoire :
Répondant : ☐ Cas ☐ Parent ☐ Conjoint ☐ Soignant ☐ Autre (préciser) : ___________________________
Genre: ☐ M ☐ F ☐ Autre ☐ Pas demandé/Inconnu	Âge : _______

Section 2 : Données cliniques ID du laboratoire provincial :
À remplir par l’intervieweur	Espèce :		Code de d’agrégat de séquençage du génome entier :
	Type d’échantillon positif : ☐ Selles ☐ Sang ☐ Urine ☐ Autre (préciser) :________________		Date du premier prélèvement des échantillons positifs : j______ / m______ / a______
	Date d’ apparition des premiers symptômes : j______ / m______ / a______ Asymptomatique : ☐ O ☐ N ☐ NSP		Date d’apparition de la diarrhée : j______ / m______ / a______
Admission* à l’hôpital en raison de la maladie ? ☐ O ☐ N ☐ NSP * Ne comprend pas les personnes qui se rendent à une salle d’urgence ou à une clinique externe			Date de l’admission : j______ / m______ / a______ Date du congé : j______ / m______ / a______ ☐ Toujours hospitalisé
À remplir par l’intervieweur		Cas décédé? ☐ O ☐ N : Date de décès : j______ / m______ / a______ Si oui, l’infection à Campylobacter est-elle la cause sous-jacente du décès ou ayant contribué au décès ? ☐ O ☐ N ☐ NSP Si oui, la détermination est-elle fondée sur le certificat de décès ? ☐ O ☐ N ☐ NSP

Section 3 : Renseignements relatifs aux voyages

Dans les 10 jours précédant le début de la maladie, c’est-à-dire du j____ / m____ / a______ au j____ / m____ / a______, avez-vous (ou le cas a-t-il) voyagé au Canada ou à l’extérieur du Canada ?

☐ O ☐ N ☐ NSP

Si la réponse est oui : ☐ À l’intérieur de la province ou territoire ☐ Dans d’autres provinces ou territoires ☐ À l’extérieur du Canada

Précisez la ou les destinations (pays/ville/villégiature) :

Départ : j____ / m____ / a______ Retour : j____ / m____ / a______

Section 4 : Régimes spéciaux ou préférences alimentaires

Tout d’abord, je tiens à vous poser quelques questions générales sur le régime alimentaire et les préférences alimentaires (les vôtres ou ceux du cas).

Est-ce que vous-même ou le cas êtes végétariens? ☐ O ☐ N ☐ NSP

Si oui, est-ce que vous-même ou le cas mangez parfois les aliments suivants?

Œufs ☐ O ☐ N ☐ NSP Produits laitiers ☐ O ☐ N ☐ NSP Poisson ☐ O ☐ N ☐ NSP

Volaille ☐ O ☐ N ☐ NSP Viandes rouges ☐ O ☐ N ☐ NSP Autres viandes ☐ O ☐ N ☐ NSP

Si oui, veuillez précisez : ___________________

Est-ce que vous-même ou le cas êtes allergique à certains aliments? ☐ O ☐ N ☐ NSP

Si oui, veuillez préciser les aliments :

Y a-t-il des aliments ou des groupes alimentaires que vous-même ou le cas ne mangez jamais? ☐ O ☐ N ☐ NSP

Si oui, veuillez préciser :

Au cours des 10 jours précédant la maladie, est-ce que vous-même ou le cas avez :

Suivi un régime alimentaire particulier ou restreint (p. ex., régime alimentaire crudivore, végétalien, pour les personnes diabétiques, casher, halal)?

☐ O ☐ N ☐ NSP Si oui, veuillez préciser :__________________________________________________________________________

Est-ce que vous-même ou le cas avez consommé un complément alimentaire ou un supplément nutritif (p. ex., substituts de repas, poudre de protéines, vitamines, herbes, kratom)?

☐ O ☐ N ☐ NSP Si oui, veuillez préciser (indiquez le lieu d’achat) :_______________________________________________________

Avez-vous consommé des boissons santé préparées et embouteillées? (p. ex. Kombucha, eau de noix de coco)

☐ O ☐ N ☐ NSP Si oui, veuillez préciser (indiquez le lieu d’achat) : ________________________________________________________

Section 5 : Consommation d’aliments à l’extérieur de la maison
Dans les 10 jours avant le début de la maladie, avez-vous (ou le cas a-t-il) consommé des aliments à l’extérieur du domicile, soit dans un rassemblement social ou à l’un des établissements alimentaires suivants ? (y compris les aliments achetés/commandés dans un restaurant et consommés à la maison et des échantillons consommés à des établissements comme des supermarchés).
Type de rassemblement/nom de l’établissement			Détails sur les aliments consommés
Rassemblement ou événement social (p. ex. au domicile d’un ami ou d’un membre de la famille, collations au travail, congrès, mariage ou soirée) ☐ O ☐ N ☐ NSP Si oui, connaissez-vous d’autres personnes qui ont présenté des diarrhées après ce rassemblement ? ☐ O ☐ N ☐ NSP Si oui, combien? ____	Nom de l’événement/description : Lieu : Date du rassemblement : j_____ / m______ /a_____ Nombre de personnes présentes :
Avez-vous mangé du prêt-à-manger ou dans un autre restaurant? Il pourrait s’agir de nourriture ou de boissons provenant d’un café, d’une cafétéria, d’un marchand ambulant, d’un kiosque ou d’un dépanneur. Énumérez également tout échantillon d’un supermarché.
Nom de l’établissement alimentaire	Adresse/emplacement	Dates(s)	Aliments commandés/consommés




Détails supplémentaires sur les établissements alimentaires mentionnés ci-dessus :

Section 6 : Achat d’aliments pour la maison

Où est-ce que vous-même ou le cas achetez habituellement les aliments pour la consommation à domicile? Il peut s’agir d’épiceries, de marchés fermiers, d’épiceries spécialisées, de banques alimentaires ou d’achats en ligne comme Amazon, Well.ca ou d’autres commerces en ligne.

*Le formulaire de consentement pour la collecte de renseignements sur la carte de fidélité est disponible auprès de l’autorité de santé de votre province ou territoire, ou de l’ASPC.

Nom du commerce ou du site Web :

Adresse :

Aliments achetés en ligne (livraison ou collecte à l’auto) ☐ O ☐ N ☐ NSP

Les reçus, les factures et les avis par courriel sont-ils disponibles? ☐ O ☐ N ☐ NSP

Carte de fidélité? ☐ O ☐ N ☐ NSP

Accepteriez-vous de nous communiquer le numéro de votre carte de fidélité et vos renseignements d’achat? ☐ O ☐ N

Nom du commerce ou du site Web :

Adresse :

Aliments achetés en ligne (livraison ou collecte à l’auto) ☐ O ☐ N ☐ NSP

Les reçus, les factures et les avis par courriel sont-ils disponibles? ☐ O ☐ N ☐ NSP

Carte de fidélité? ☐ O ☐ N ☐ NSP

Accepteriez-vous de nous communiquer le numéro de votre carte de fidélité et vos renseignements d’achat? ☐ O ☐ N

Nom du commerce ou du site Web :

Adresse :

Aliments achetés en ligne (livraison ou collecte à l’auto) ☐ O ☐ N ☐ NSP

Les reçus, les factures et les avis par courriel sont-ils disponibles? ☐ O ☐ N ☐ NSP

Carte de fidélité? ☐ O ☐ N ☐ NSP

Accepteriez-vous de nous communiquer le numéro de votre carte de fidélité et vos renseignements d’achat? ☐ O ☐ N

Nom du commerce ou du site Web :

Adresse :

Aliments achetés en ligne (livraison ou collecte à l’auto) ☐ O ☐ N ☐ NSP

Les reçus, les factures et les avis par courriel sont-ils disponibles? ☐ O ☐ N ☐ NSP

Carte de fidélité? ☐ O ☐ N ☐ NSP

Accepteriez-vous de nous communiquer le numéro de votre carte de fidélité et vos renseignements d’achat? ☐ O ☐ N

Renseignements supplémentaires sur les commerces mentionnés ci-dessus. Le cas échéant, veuillez fournir des renseignements sur les achats types effectués dans les magasins spécialisés ou en ligne ainsi que des détails sur la méthode d’achat et indiquer si le cas est disposé à présenter les reçus, les factures, etc.

Section 7 : Achat de repas prêt-à-cuisiner
Au cours des dix jours précédant l’apparition de la maladie, est-ce que vous-même ou le cas avez consommé des aliments préparés à partir de repas prêt-à-cuisiner (Goodfood, Hello Fresh, Chef’s Plate, Red Apron, etc.)? ☐ O ☐ N ☐ NSP Si oui, veuillez fournir les renseignements demandés ci-dessous.
Renseignements sur l’achat	Noms des repas, dates de consommation, ingrédients et substitutions
Nom de l’entreprise : Date de livraison : Des reçus, des factures, des avis par courriel ou des fiches de recette sont-ils disponibles? ☐ O ☐ N ☐ NSP

Section 8 : Aliments consommés dans les 10 jours précédant le début de la maladie
J’aimerais vous parler des aliments ou des boissons que vous avez (ou que le cas a) consommés avant de devenir malade. En commençant par la journée où vous avez ou le cas a connu les premiers symptômes : (Note à l’intention de l’intervieweur : Veuillez demander où les aliments ont été consommés ou comment ils ont été préparés, p. ex. préparés et consommés à la maison, consommés dans un restaurant, comptoir de commandes à emporter, repas prêts-à-manger, repas surgelés, etc.)
Journée de la maladie j____ / m____ / a______ ☐ Lun ☐ Mar ☐ Mer ☐ Jeu ☐ Ven ☐ Sam ☐ Dim
Déjeuner	Dîner			Souper		Collations




Une journée avant le début de la maladie j____ / m____ / a______ ☐ Lun ☐ Mar ☐ Mer ☐ Jeu ☐ Ven ☐ Sam ☐ Dim
Déjeuner		Dîner	Souper		Collations




Deux jours avant le début de la maladie j____ / m____ / a______ ☐ Lun ☐ Mar ☐ Mer ☐ Jeu ☐ Ven ☐ Sam ☐ Dim
Déjeuner		Dîner	Souper		Collations




Trois jours avant le début de la maladie j____ / m____ / a______ ☐ Lun ☐ Mar ☐ Mer ☐ Jeu ☐ Ven ☐ Sam ☐ Dim
Déjeuner		Dîner	Souper		Collations




Quatre jours avant le début de la maladie j____ / m____ / a______ ☐ Lun ☐ Mar ☐ Mer ☐ Jeu ☐ Ven ☐ Sam ☐ Dim
Déjeuner		Dîner	Souper		Collations




Cinq jours avant le début de la maladie: j____ / m____ / a______ ☐ Lun ☐ Mar ☐ Mer ☐ Jeu ☐ Ven ☐ Sam ☐ Dim
Déjeuner		Dîner	Souper		Collations




Six jours avant le début de la maladie j____ / m____ / a______ ☐ Lun ☐ Mar ☐ Mer ☐ Jeu ☐ Ven ☐ Sam ☐ Dim
Déjeuner		Dîner	Souper		Collations




Sept jours avant le début de la maladie j____ / m____ / a______ ☐ Lun ☐ Mar ☐ Mer ☐ Jeu ☐ Ven ☐ Sam ☐ Dim
Déjeuner		Dîner	Souper		Collations

Huit jours avant le début de la maladie j____ / m____ / a______ ☐ Lun ☐ Mar ☐ Mer ☐ Jeu ☐ Ven ☐ Sam ☐ Dim
Déjeuner	Dîner	Souper	Collations




Neuf jours avant le début de la maladie j____ / m____ / a______ ☐ Lun ☐ Mar ☐ Mer ☐ Jeu ☐ Ven ☐ Sam ☐ Dim
Déjeuner	Dîner	Souper	Collations




Dix jours avant le début de la maladie j____ / m____ / a______ ☐ Lun ☐ Mar ☐ Mer ☐ Jeu ☐ Ven ☐ Sam ☐ Dim
Déjeuner	Dîner	Souper	Collations

Section 9 : Expositions à des aliments

DIRECTIVES À LIRE AU CAS

J’aimerais connaître les aliments que vous avez (ou que le cas a) consommés au cours des dix journées précédant le début de la maladie, c’est-à-dire du j____/m_____/a_____ au j____/m____/a____. Pour chaque aliment, veuillez me donner votre meilleure estimation à savoir si l’aliment a été consommé, si vous n’êtes pas sûr de l’avoir consommé, mais que vous l’avez probablement fait ou si vous ne l’avez pas consommé. Veuillez inclure les aliments mangés seuls ou dans une salade, un sandwich ou un mets.

DIRECTIVES À L’INTENTION DE L’INTERVIEWEUR

Pour chaque aliment consommé par le cas, demandez la marque et le lieu d’achat du produit. Veuillez sélectionner une réponse pour chaque question ou indiquer si la question n’a pas été posée. Il y a quatre options possibles pour chaque exposition à des aliments.

Oui – Le cas a consommé l’aliment NSP – Le cas ne sait pas s’il a consommé l’aliment

Prob. – Le cas a probablement consommé l’aliment Non – Le cas n’a pas consommé l’aliment

	Oui	Prob.	Non	NSP	IMPORTANT. Veuillez inclure autant de précisions que possible Type / Variété / Marque	Lieu d’achat ou de consommation de l’aliment : Précisez le nom de l’épicerie ou du restaurant
VOLAILLE
Tout type de poulet (en excluant la charcuterie) Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Poulet pané acheté en magasin (p. ex. croquettes, lanières ou burgers de poulet)	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Produit de poulet farcies acheté en magasin (p. ex. poulet à la Kiev, poulet cordon bleu)	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Poulet haché	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Morceaux de poulet (p. ex. poulet entier rôti, poitrines, ailes, cuisse, dans une soupe ou un mets, en excluant la charcuterie) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Autre viande de poulet (en excluant la charcuterie) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Tout type de dinde (en excluant la charcuterie) Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Dinde hachée	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Morceaux de dinde (p. ex. dinde entière rôtie, poitrines, ailes, cuisses, dans une soupe ou un mets, en excluant la charcuterie) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Autre viande de dinde (en excluant la charcuterie) (p. ex. bacon de dinde) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Autre viande de volaille (p. ex. poulet de Cornouailles, canard, en excluant la charcuterie) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
ŒUFS ET PLATS CONTENANT DES ŒUFS
Œufs (p. ex. œufs brouillés, omelettes) Si oui, préciser : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Œufs consommés crus ou peu cuits (p. ex. « dont le jaune est coulant » ou « œufs tournés »), tout produit fait avec des œufs crus (p. ex. pâte à biscuits crue, préparation pour gâteau, sauces, crème glacée fait maison, mayonnaise, vinaigrette, ou dans une boisson) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
PORC
Tout type de porc (en excluant la charcuterie) Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Jambon (en excluant la charcuterie)	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Bacon	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Porc haché	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Morceaux de porc (p. ex. rôtis de porc, côtes levées, côtelettes, dans une soupe ou un mets, en excluant la charcuterie ou le jambon) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Autre viande de porc (en excluant la charcuterie) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
BŒUF
Tout type de bœuf (en excluant la charcuterie) Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Tout type de bœuf haché (p. ex. hamburger, lasagne, chili) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Bœuf haché consommé cru ou peu cuit (p. ex. hamburgers pas assez cuits ou kibbeh)	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Morceaux de bœuf (p. ex. rôtis, côtes levées, côtelettes, dans une soupe ou un mets, en excluant la charcuterie) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Veau	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Autre viande de bœuf (en excluant la charcuterie) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
AUTRES VIANDES OU PRODUITS ANIMAUX
Charcuterie/viande froide (p. ex. saucisson de Bologne, salami, pepperoni, dinde, jambon) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Hot-dogs ou saucisse sur bâtonnet Si oui, chauffé avant d’être consommé ☐O ☐N ☐NSP	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Saucisse Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Saucisse de bœuf	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Saucisse de porc	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Saucisse de poulet	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Saucisse de dinde	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Autre Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Produits de viande séchée/fumée (p. ex. pepperettes, saucisse séchée, saucisson) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Pâté/viande à tartiner Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Agneau	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Chèvre	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Tout type de gibier ou de nourriture traditionnelle (p. ex. venaison, faisan, lièvre, caribou, phoque, cailles, orignal, bison) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Abats (p. ex. foie, rein, cœur) Si oui, précisez : ___________________ Si oui, ont-ils été consommé peu cuits ? ☐O ☐N ☐NSP	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Shawarma/donair/gyro	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Autre viande, excluant le poisson et les fruits de mer Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
POISSONS ET FRUITS DE MER
Tout poisson (y compris poisson frais, en conserve, en pot, surgelé) Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Poisson fumé (p. ex. saumon fumé) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Poisson consommé cru (p. ex. sushi, tartare, sashimi, ceviche) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Autre type de poisson (p. ex. frais, congelé, cuits ou séché) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Mollusques et crustacés Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Moules Si oui, mangées crues ☐O ☐N ☐NSP	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Palourdes Si oui, mangées crues ☐O ☐N ☐NSP	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Crevettes Si oui, précisez : ___________________ Si oui, mangées crues ☐O ☐N ☐NSP	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Huîtres Si oui, mangées crues ☐O ☐N ☐NSP	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Tout autre mollusque ou crustacé (p. ex. pétoncle, coque, crabe, écrevisse, homard) Si oui, précisez : ___________________ Si oui, mangé cru ☐O ☐N ☐NSP	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Autres fruits de mer ou produits d’algues Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
PRODUITS LAITIERS ET SUBSTITUTS LAITIERS
Lait pasteurisé Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Lait non pasteurisé (cru) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Boisson végétale (p. ex. soja, amande, noix de coco, riz, noix de cajou, avoine) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Produits laitiers en poudre (p. ex. lait en poudre, évaporé Carnation, de marque Ovaltine)	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Crème fouettée ou à fouetter	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Crème sure	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Crème glacée/gelato Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Desserts laitiers glacés	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Desserts contenant du lait ou de la crème (p. ex. tartes ou pâtisseries fourrées à la crème, pouding) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Yogourt	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Autres produits laitiers Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
FROMAGE
Tout type de fromage Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Fromage cheddar	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Fromage mozzarella	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Fromage parmesan	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Gouda	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Fromage feta	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Fromages à pâte molle comme le brie, le camembert. Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Fromages persillés comme le fromage bleu ou le gorgonzola Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Fromage cottage, ricotta, ou autre fromage frais Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Fromage à base de lait de chèvre ou de brebis Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Tout autre fromage généralement vendu en bloc ou tranché à partir d’une meule (p. ex. emmental, jarlsberg, monterey jack, havarti, colby ou oka) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Fromage fondu (p. ex. fromage en tranches, fromage en lanières ou en bâtonnets, en pot) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Tout fromage à base de lait non pasteurisé (cru) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Substituts de fromage non laitiers Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
LÉGUMES : Incluent les légumes crus ou cuits (exclure les légumes en conserve)
Tout type de tomate, y compris dans un plat ou un repas comme une salade, un sandwich, un burger ou un taco Si oui, veuillez préciser :	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Tomate cerises ou raisins	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Laitue ou légume-feuille, y compris dans un plat ou un repas comme une salade, un sandwich, un burger ou un taco Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous:	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Iceberg ☐ préemballée ☐ non préemballée/tête	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Romaine ☐ préemballée ☐ non préemballée/tête	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Épinards ☐ préemballés ☐ non préemballés	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Laitue mesclun/mélange printanier ☐ préemballé ☐ non préemballé	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Autres laitues ou légumes-feuilles Si oui, précisez : ___________________ ☐ préemballés ☐ non préemballée/tête	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Salades préemballées du commerce (p. ex. dans un sac ou un contenant, peut comprendre la vinaigrette et la garniture), excluant les salades préparées prêtes à manger Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Salade verte préparée ou prête à manger du commerce (p. ex. salade César préparée, salade de kale, salade du jardin, salade d’épinards) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Salade de pommes de terre du commerce	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Salade de pâtes du commerce	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Autre salade du commerce (p. ex. grecque, quinoa, haricots)	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Chou (p. ex. entier, haché, salade de chou) ☐ préemballé ☐ non préemballé/tête	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Salade de chou ☐ préemballée ☐ fait maison	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Micropousses ou germes, y compris dans un plat ou un repas comme dans un sandwich ou une salade (p. ex. germes de haricot ou de luzerne, micropousses de brocoli) Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous :	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Micropousses	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Luzerne	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Germes de haricot	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Autres germes Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Concombres ☐ Anglais ☐ De champ ☐ Mini	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Poivrons (p. ex. rouges, verts, jaunes) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Piments forts (p. ex. jalapeño, serrano, habanero) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Céleri	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Carottes (non mini)	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Mini-carottes (ou miniatures)	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Pois (frais, cosses de pois crues, pois mange-tout)	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Haricots verts ou jaunes	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Brocoli	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Chou-fleur	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Radis	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Oignons Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous :	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Oignons blancs ou jaunes	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Oignons verts	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Oignons rouges	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Autres oignons Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Poireaux	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Ail frais (pas en poudre)	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Gingembre frais (non moulu)	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Champignons	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Courgettes	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Autres légumes Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Légumes congelés	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Jus de légume (p. ex. jus de tomate, jus de carotte) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
FRUITS : Inclure les fruits crus ou cuits (exclure les fruits en conserve)
Salade de fruits/fruits précoupés ou plateau de fruits	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Melons Si oui, veuillez préciser les types ci-dessous :	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Cantaloup ☐ Frais ☐ Congelé	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Melon miel ☐ Frais ☐ Congelé	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Melon d’eau ☐ Frais ☐ Congelé	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Autres melons Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Pommes	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Poires	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Pêches ☐ Fraîches ☐ Congelées	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Nectarines ☐ Fraîches ☐ Congelées	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Abricots	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Prunes	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Agrumes (p. ex. oranges, pamplemousses, citrons, limes) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Petits fruits (baies) Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous :	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Fraises ☐ Fraîches ☐ Congelées ☐ Séchées	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Framboises ☐ Fraîches ☐ Congelées ☐ Séchées	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Bleuets ☐ Frais ☐ Congelés ☐ Séchés	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Mûres ☐ Fraîches ☐ Congelées ☐ Séchées	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Autres baies (p. ex. canneberges, groseilles à maquereau, framboises-mûres de Tay) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Sac de baies ou fruits mélangés congelés	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Cerises	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Raisins	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Bananes	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Mangues ☐ Fraîches ☐ Congelées ☐ Séchées	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Papayes ☐ Fraîches ☐ Congelées ☐ Séchées	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Kiwis	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Grenades ☐ Fraîche (y compris les pépins prêts à manger) ☐ Congelée	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Ananas	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Noix de coco ☐ Fraîche ☐ Congelée ☐ Séchée/râpée	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Avocat (y compris le guacamole) ☐ Frais ☐ Congelé	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Olives	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Autres fruits Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Cidre de pommes ou jus de fruits non pasteurisés Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Boisson fouettée aux fruits contenant des fruits ou légumes frais ou congelés, préparée à la maison ou achetée fraîche dans un commerce, un restaurant ou un café	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Boisson fouettée préparée, en bouteille	☐O	☐P	☐N	☐NSP
HERBES ET ÉPICES :	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Herbes fraîches (p. ex. basilic, coriandre, persil) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Herbes ou épices séchées Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
TARTINADES ET TREMPETTES PRÉPARÉES DU COMMERCE
Salsa ☐ Fraîche (p. ex. pico de gallo) ☐ Dans un pot en verre ou une boîte de conserve	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Houmous acheté dans un commerce ou un restaurant (excluant le houmous fait maison)	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Toute autre trempette Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
ALIMENTS CONGELÉS
Pizzas congelées	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Pâtés congelés	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Repas congelés dans un sac ou une boîte (p. ex. sautés, plats cuisinés congelés) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Collations ou entrées congelées (p. ex. bâtonnets de fromage mozzarella, piments jalapeño farcis, frites) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Autres aliments congelés (p. ex. desserts, gaufres) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
NOIX ET GRAINES
Noix consommées seules, en mélange, en beurre/tartinade ou dans un lait de noix fait maison, dans une barre granola, en garniture ou dans un plat Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous :	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Arachides (excluant le beurre/tartinade d’arachides)	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Beurre/tartinade d’arachides	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Amandes (excluant le beurre/tartinade d’amandes)	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Beurre/tartinade d’amandes	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Noix de Grenoble	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Noisettes/avelines (excluant le beurre/tartinade de noisettes)	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Beurre/tartinade contenant des noisettes (p. ex. Nutella)	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Pacanes	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Autres noix (p. ex. noix macadamia, noix du Brésil, pistaches, noix de pin) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Pâte, beurre ou tartinade de noix (p. ex. beurre de noix du Brésil, beurre de pistaches) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Graines de tournesol	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Beurre ou pâte contenant des graines de tournesol	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Graines de sésame	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Tahini (beurre de sésame), halva ou autre produit fait de graines de sésame, y compris le houmous fait maison	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Autres graines (p. ex. chia/poudre de chia, lin, chanvre) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
ALIMENTS SÉCHÉS/TRANSFORMÉS OU AUTRES
Substituts de viande à base de plantes (p. ex. tofu, galettes ou hot-dogs végétariens) Si oui, précisez : __________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Fruits séchés (p. ex. raisins, canneberges, abricots) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Barres granola, barres énergétiques ou autres barres protéinées Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Croustilles ou bretzels Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Autres collations préemballées (p. ex. craquelins, biscuits, petits gâteaux) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Chocolat ou friandises contenant du chocolat Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Aliments ou breuvages contenant du cannabis comme ingrédient (ex. brownies ou autre pâtisseries, jujubes ou friandises, chocolat, huiles, thés, jus ou boissons gazeuses, etc.). Si oui, précisez : ______________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Céréales à déjeuner froides Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP
Céréales chaudes (p. ex. gruau, crème de blé, flocons d’avoine) Si oui, précisez : ___________________	☐O	☐P	☐N	☐NSP

Section 10 : Facteurs de risque
Enfin, j’aimerais vous poser des questions sur d’autres expositions. Dans les 10 jours précédant l’apparition de la maladie, avez-vous (ou le cas a-t-il) :
Habité dans un établissement résidentiel ? ☐ O ☐ N ☐ NSP (p. ex. maison de soins infirmiers, établissement de soins de longue durée, prison, dortoir pensionnat, etc.)		Nom/lieu :
Été dans une garderie ou un établissement de soins ? ☐ O ☐ N ☐ NSP (p. ex. pour enfants ou adultes)		Nom/lieu :
Été à l’école ? ☐ O ☐ N ☐ NSP		Nom/lieu :
Travaillé (bénévolement ou non) en tant que manipulateur d’aliments ? ☐ O ☐ N ☐ NSP		Nom/lieu :
Manipulé de la volaille/viande crue, saignante ou insuffisamment cuite ? ☐ O ☐ N ☐ NSP		Manipulé des œufs crus ? ☐ O ☐ N ☐ NSP
Utilisé les sources d’eau potable suivantes ? (cochez toutes les cases qui s’appliquent) ☐ Source d’eau potable municipale ☐ Puits/source d’eau privée ☐ Eau en bouteille (précisez : _______________) ☐ Autres (précisez : _______________)
Nagé/entré dans l’océan, un lac, une rivière, une piscine ou un spa? ☐ O ☐ N ☐ NSP Si oui, précisez le type de source d’eau et le lieu :
Été en contact avec des animaux domestiques ou de compagnie (y compris les chats, les chiens, les rongeurs, les reptiles, les amphibiens, les poissons, les oiseaux, etc.) ou leurs déchets (y compris les matières fécales, les litières, les aquariums, etc.) à la maison ou à l’extérieur de la maison ? ☐ O ☐ N ☐ NSP Si oui, précisez les types d’animaux : _________________ Lieux : _________________
Été en contact avec des animaux de ferme ou d’élevage (p. ex. bétail, chèvres, moutons, chevaux, poules/poussins, animaux de zoo apprivoisés, etc.), des animaux sauvages (y compris la faune, les animaux de zoo, etc.) ou leurs déchets (y compris les matières fécales, les litières, etc.)? ☐ O ☐ N ☐ NSP Si oui, précisez les types d’animaux : _________________ Lieux : _________________
Manipulé des aliments/friandises pour animaux dans les dix jours précédant le début de la maladie? ☐ O ☐ N ☐ NSP
Si oui, avez-vous (ou le cas a-t-il) manipulé :	Détails (type, marque) :
☐ Des aliments crus pour animaux?
☐ Des aliments secs pour animaux?
☐ Des aliments humides ou en conserve pour animaux?
☐ Des friandises dérivées de parties d’animaux (p. ex. oreilles de porc, peau crue, sabots de vache)?
☐ Des friandises transformées pour animaux (p. ex. bouchées, biscuits)?
☐ Des rongeurs/insectes pour les reptiles?
☐ Des aliments pour animaux de ferme?
☐ D’autres produits? Si oui, précisez : _________________________

Section 11 : Données démographiques

Ma dernière question concerne votre origine ethnique. Dans notre société, les personnes sont souvent décrites en fonction de leur origine ethnique et se considèrent comme étant « blanches » ou « noires » ou « sud-asiatiques », par exemple. Cette information est recueillie afin de mieux comprendre la personne infectée par Campylobacter dans le but d’orienter notre enquête.

(Note à l’intention de l’intervieweur : si le cas n’est pas à l’aise de répondre, passez la question)

Quelle catégorie ethnique vous décrit le mieux? Sélectionnez toutes les réponses applicables :

☐ Noire (p. ex. africaine, afro-caribéenne, canadienne d’origine africaine)

☐ Asiatique de l’Est ou du Sud-Est (p. ex. chinoise, coréenne, japonaise, taïwanaise, philippine, vietnamienne, cambodgienne, thaïlandaise, autre origine asiatique du Sud-Est)

☐ Autochtones (p. ex. Premières Nations, Inuit, Métis) : ☐ Premières Nations ☐ Inuit ☐ Métis

☐ Latine (p. ex. Amérique latine, origine hispanique)

☐ Moyen-orientale (p. ex. arabe, perse, origine de l’Asie occidentale – par exemple, afghane, égyptienne, iranienne, libanaise, turque, kurde)

☐ Sud-asiatique (p .ex. origine sud-asiatique, par exemple, indienne d’Asie, pakistanaise, bangladaise, sri-lankaise, indo-caribéenne)

☐ Blanche (p. ex. origine européenne)

☐ Autre groupe (préciser) : _________________________

☐ Incertain/préfère ne pas répondre

Notes/commentaires généraux :

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