Hépatite A – Questionnaire exploratoire – Boîte à outils pour les éclosions

Section 1. Renseignements sur l’intervieweur

Cas interviewé par :	Date de l’entrevue (jj/mm/aa):
Unité/autorité sanitaire :	Date du signalement à l’unité/autorité sanitaire :
Province/Territoire :
Le répondant était : ▢ cas ▢ parent ▢ conjoint ▢ fournisseur de soins ▢ autre, précisez : Nom de la personne interviewée (si elle n’est pas le cas) : Numéro de téléphone :

Section 2. Renseignements sur le cas

Nom du cas :	N^o d’identification du cas : N^o d’identification national :
Adresse municipale : Ville/municipalité : Code postal :	Téléphone à la maison : Téléphone au travail : Cellulaire :
Médecin :	Téléphone du médecin :
N^o de santé :	Date de naissance (jj/mm/aa):
Sexe: ▢ M ▢ F	Âge :
Pays de naissance :	Date d’immigration au Canada (jj/mm/aa) :
Autochtone, c’est‑à‑dire Premières Nations (indien d’Amérique du Nord), Métis ou Inuit? ▢O ▢N SI PN ou Métis, vit dans une réserve ▢O ▢N À quel groupe ethnique vous identifiez vous? ▢ Blanc ▢ Asiatique du Sud (c. à d. Indien d’Asie, Pakistanais, Sri Lankais, etc.) ▢ Chinois ▢ Noir ▢ Philipin ▢ Latino-Américain ▢ Arabe ▢ Asiatique du Sud (c. à d. Vietnamien, Cambodgien, Malaisien, Laotien,etc. ) ▢ Asie occidentale (c. à d. Iranien, Afghan, etc.) ▢ Coréen ▢ Japonnais ▢ Autre (comprend les ethnicités mixtes), veuillez préciser :
Lieu(x) d’emploi/de bénévolat : Dernière journée travaillée (jj/mm/aa) : Manipulation d’aliments/de boisson : ▢O ▢N Dernière journée travaillée (jj/mm/aa) : Détails des tâches : Garderie : ▢O ▢N Dernière journée travaillée (jj/mm/aa) : Centre de soins pour adultes : ▢O ▢N Dernière journée travaillée (jj/mm/aa) : Hôpital/soins de santé : ▢O ▢N Dernière journée travaillée (jj/mm/aa) : Dans votre milieu de travail, aidez‑vous des personnes à aller à la toilette ou changez‑vous des couches? ▢O ▢N Fréquente un établissement d’études postsecondaires : ▢O ▢N Si oui, nom et lieu du collège ou de l’université : Date de la dernière fréquentation (jj/mm/aa): Fréquente la garderie : ▢O ▢N Si oui, nom et lieu de la garderie : Date de la dernière fréquentation (jj/mm/aa) : Le cas porte‑t‑il des couches? ▢O ▢N a besoin d’aide pour aller à la toilette : ▢O ▢N va à la toilette seul : ▢O ▢N Un centre de soins pour adultes se définit comme une maison ou une résidence qui fournit des soins en établissement ou des services à des adultes (p. ex. centre de soins de jour, résidence pour personnes âgées, foyer de groupe, refuge ou prison/établissement correctionnel)

Section 3. Renseignements cliniques (antécédents et actuels)

Date de collecte du spécimen positif (jj/mm/aa) :	IgM anti-VHA : ▢ Positif ▢ Indéterminé
Spécimen envoyé pour le génotypage : ▢O ▢N ▢NSP Si oui, précisez le génotype :
Asymptomatique : ▢O ▢N Si oui, raison pour laquelle le cas a été testé : ▢ Facteurs de risque signalés, précisez : ▢ Aucun facteur de risque (c.‑à‑d. demande du patient) ▢ Autre : Pour les cas asymptomatiques, veuillez remplir les sections 4, 5* et 12 seulement.*
Symptômes : Jaunisse ▢O ▢N ▢NSP Si oui, date d’apparition de la jaunisse (jj/mm/aa): Douleur abdominale ▢O ▢N ▢NSP Anorexie ▢O ▢N ▢NSP Fatigue ▢O ▢N ▢NSP Fièvre ▢O ▢N ▢NSP Urine foncée ▢O ▢N ▢NSP Selles pâles▢O ▢N ▢NSP Vomissement ▢O ▢N ▢NSP Enzyme hépatique élevée (c.‑à‑d. SGPT/SGOT) ▢O ▢N ▢NSP Autre:
Admis* à l’hôpital en raison de l’hépatite A? ▢O ▢N ▢NSP *Ne comprend pas les personnes qui se rendent à l’urgence ou consultent une clinique externe.	Date d’admission (jj/mm/aa): Date de congé (dd/mm/yy) : ▢ Toujours hospitalise
Date de disparition des symptômes (date de rétablissement) jj/mm/aa: ▢ Toujours malade ▢ Ne sait pas Complications liées à la maladie : ▢O ▢N ▢NSP Si oui, précisez :
Avez‑vous (le cas a‑t‑il) reçu un diagnostic d’hépatite A par le passé? ▢O ▢N ▢NSP Si oui, date (jj/mm/aa) :
Avez‑vous (le cas a‑t‑il) reçu de l’immunoglobuline au cours des 5 derniers mois? ▢O ▢N ▢NSP Si oui, date (jj/mm/aa):
Avez‑vous (le cas a‑t‑il) déjà reçu le vaccin contre l’hépatite A? ▢O ▢N ▢NSP Si oui, date du dernier vaccin (jj/mm/aa): n^bre de doses :
Cas décédé? ▢ O ▢ N Si oui, l’infection à l’hépatite A était : i) ▢ sous-jacente ou ii) ▢ cause contributive du décès ou iii) ▢ NSP Date du décès (jj/mm/aa) :

Section 4. Période d’incubation ou de contagion

Date d’apparition du premier symptôme (jj/mm/aa) :

Date d’apparition approximative* (par ordre de préférence) :

Date de collecte du spécimen (jj/mm/aa) :

Date du rapport de laboratoire (jj/mm/aa) :

*en l’absence d’une date d’apparition des symptômes et pour les cas asymptomatiques, veuillez utiliser, par ordre de préférence, i) la date de collecte du spécimen, ou ii) la date du rapport de laboratoire, pour calculer les périodes d’incubation et de contagion

Période d’incubation :

De 50 jours avant l’apparition des symptômes (jj/mm/aa): à 15 jours avant l’apparition des symptômes (jj/mm/aa):

Période de contagion :

De 14 jours avant l’apparition des symptômes (jj/mm/aa): à 7 jours après l’apparition de la jaunisse (dd/mm/yy):

À remplir par l’intervieweur :

Le cas devrait‑il être exclu de la garderie, de l’école, du travail ou d’activités bénévoles en raison du diagnostic d’hépatitis A? ▢O ▢N ▢NSP

Si oui, date de début de l’exclusion (jj/mm/aa) : Date de fin de l’exclusion (jj/mm/aa) :

Le cas a‑t‑il été officiellement exclu de la garderie, de l’école, du travail ou d’activités bénévoles en raison du diagnostic d’hépatitis A? ▢O ▢N ▢NSP

Si oui, date de début de l’exclusion (jj/mm/aa) : Date de fin de l’exclusion (jj/mm/aa) :

Section 5 : Préparation d’aliments pour d’autres personnes à l’extérieur du domicile (à l’exception du lieu de travail et pour des membres de la famille immédiate)

Le cas a‑t‑il préparé ou manipulé des aliments destinés à d’autres personnes pendant la période de contagion – de 14 jours avant l’apparition des symptômes à 7 jours après l’apparition de la jaunisse? ▢O ▢N

Si oui, veuillez énumérer et inclure les détails de la manipulation d’aliments et remplissez la Section 12 Contacts familiaux et proches

Date (jj/mm/aa)	Occasion / endroit (comprend les rencontres sociales, les rassemblements à l’église, etc.)

Section 6. Facteurs de risque de contracter la maladie/l’infection : Pendant la période d’incubation avez‑vous (le cas a‑t‑il) :

Eu des contacts avec un cas connu d’hépatite A : ▢O ▢N des contacts avec une personne atteinte de jaunisse : ▢O ▢N

Cachez si envoyé è l’ASPC:

Si oui, donnez le nom de la personne en question et ses coordonnées (numéro de téléphone, etc.)

▢ Refuse de donner le nom de la personne en question et ses coordonnées

Reçu une transfusion sanguine ou des produits sanguins au cours de la période d’incubation? ▢O ▢N ▢NSP

Si oui, date (jj/mm/aa) :

Reçu une greffe d’organes pendant la période d’incubation? ▢O ▢N ▢NSP

Si oui, date (jj/mm/aa) :

Donné du sang pendant la période d’incubation? ▢O ▢N ▢NSP Si oui, date (jj/mm/aa) :

Voyagé à l’intérieur ou à l’extérieur du Canada? ▢O ▢N ▢NSP

Si oui : ▢ dans la province ▢ au Canada ▢ à l’extérieur du Canada

Précisez la(les) destination(s) (pays/ville/villégiature) :

Départ (jj/mm/aa) :

Retour (jj/mm/aa) :

Si oui : ▢ dans la province ▢ au Canada ▢ à l’extérieur du Canada

Précisez la(les) destination(s) (pays/ville/villégiature) :

Départ (jj/mm/aa) :

Retour (jj/mm/aa) :

Si oui : ▢ dans la province ▢ au Canada ▢ à l’extérieur du Canada

Précisez la(les) destination(s) (pays/ville/villégiature) :

Départ (jj/mm/aa) :

Retour (jj/mm/aa) :

Habité/séjourné dans un établissement résidentiel? ▢O ▢N ▢NSP Si oui, précisez :

▢ Prison/établissement correctionnel ▢ Établissement résidentiel pour handicapés par un retard de développement

▢ Programme de résidence communautaire (c.‑à‑d. foyer de groupe, refuge) ▢ Établissement de soins longue durée / centre de soins infirmiers

▢ Établissement de soins de courte durée (c.‑à‑d. hôpital) ▢ Autre (précisez) :

Nom de l’établissement :

Changé les couches d’un enfant ou aidé un enfant ou un adulte à aller à la toilette? ▢O ▢N ▢NSP

Quelles étaient (pour vous ou le cas) les sources d’eau potable pendant la période d’incubation? (cochez tout ce qui s’applique)

▢ Municipale ▢ Puits/source d’eau privée ▢ Eau embouteillée (précisez la marque) : ▢ Autre :

Avez‑vous (le cas a‑t‑il) été en contact avec l’eau d’un refoulement d’égoût ou y avez‑vous (le cas y a‑t‑il) été exposé? ▢O ▢N ▢NSP

Si oui, veuillez préciser :

Avez‑vous (le cas a‑t‑il) été sexuellement actif pendant la période d’incubation? ▢O ▢N ▢Refuse

(veuillez poser la question peu importe le sexe du cas) Si oui, combien de partenaires masculins? Combien de partenaires féminins?

Avez‑vous (le cas a‑t‑il) utilisé des drogues injectables (UDI) pendant la période d’incubation? ▢O ▢N ▢Refuse

Avez‑vous (le cas a‑t‑il) utilisé des drogues non injectables (non-UDI) pendant la période d’incubation? ▢O ▢N ▢Refuse

Section 7. Régimes particuliers ou préférences alimentaires

Êtes‑vous (le cas est‑il) végétarien? ▢O ▢N ▢NSP

Si oui, est‑ce que vous ou le cas mangez à l’occasion :

œufs ▢O ▢N ▢NSP produits laitiers ▢O ▢N ▢NSP volaille ▢O ▢N ▢NSP

poisson ▢O ▢N ▢NSP viande rouge ▢O ▢N ▢NSP autre viande ▢O ▢N ▢NSP Si oui, indiquez :

Êtes‑vous (le cas est‑il) allergique à des aliments? ▢O ▢N ▢NSP Si oui, indiquez les aliments :

Y a‑t‑il des aliments ou des groupes d’aliments que vous ou le cas ne mangez jamais? ▢O ▢N ▢NSP Si oui, décrivez :

Pendant la période d’incubation, avez‑vous (le cas a‑t‑il) :

Suivi un régime particulier ou restreint? (c.‑à‑d. régime diabétique, kosher, halal, etc.) ▢O ▢N ▢NSP Si oui, précisez :

Pris des suppléments alimentaires ou nutritifs? (p. ex. protéines en poudre, vitamines, herbes, etc.) ▢O ▢N ▢NSP Si oui, précisez :

Consommé des aliments associés à une culture en particulier (p. ex. mets chinois, italiens, indiens, libanais, etc)? ▢O ▢N ▢NSP

Si oui, précisez :

Section 8. Rencontres sociales et activités

Avez‑vous (le cas a‑t‑il) assisté à des rencontres sociales où des aliments ont été servis pendant la période d’incubation – de 15 à 50 jours avant l’apparition de la maladie? ▢O ▢N ▢NSP

(Nota : Les rencontres sociales comprennent les mariages, les repas‑partage, les fêtes, les activités religieuses, les activités communautaires, les conférences, le visionnement de film, les activités sportives, les bars, les clubs, les centres de conditionnement physique, etc.)

Si oui, donnez les renseignements suivants :

Nom /description de l’activité	Endroit	Aliment consommé	Date (jj/mm/aa)

Section 9. Aliments préparés à l’extérieur de la maison

Avez‑vous (le cas a‑t‑il) mangé des aliments préparés à l’extérieur de la maison (y compris des mets à emporter) pendant la période d’incubation – de 15 à 50 jours avant l’apparition de la maladie? ▢O ▢N ▢NSP

(y compris aux restaurants, dans les bars, dans des restaurants‑minutes, dans des cafés ou des boulangeries, dans des cafétérias, de marchands ambulants ou dans des comptoirs alimentaires)

*P (Probablement) = Le cas pense qu’il a mangé dans un établissement de restauration, ou le cas mange habituellement dans l’établissement de retauration, mais n’est pas certain d’avoir mangé dans cet établissement pendant la période en question.

Établissement de restauration	Endroit(s)	Produits consommés	Date(s)(jj/mm/aa)
Restaurant(s) ▢ O ▢ P


Café / Restaurant(s)‑minute (p. ex. Subway, McDonalds, Tim Horton’s) ▢ O ▢ P


Cafétéria(s) ▢ O ▢ P
Cafétéria(s) ▢ O ▢ P
Boulangerie(s) / comptoir(s) de charcuterie ▢ O ▢ P
Boulangerie(s) / comptoir(s) de charcuterie ▢ O ▢ P
Prêt‑à‑manger de l’épicerie ou du dépanneur ▢ O ▢ P
Prêt‑à‑manger de l’épicerie ou du dépanneur ▢ O ▢ P
Marchand(s) ambulant(s) ▢ O ▢ P
Marchand(s) ambulant(s) ▢ O ▢ P
Comptoir(s) alimentaire(s) lors d’un événement ▢ O ▢ P

Station(s)‑service ▢ O ▢ P
Station(s)‑service ▢ O ▢ P
Autre(s) : Précisez ▢ O ▢ P
Autre(s) : Précisez ▢ O ▢ P

Section 10. Achat d’aliments pour la maison

Où achetiez-vous (où le cas achetait-il) généralement les aliments pour consommer à la maison avant la maladie (y compris épiceries, fermes, magasins spécialisés, marchés ethniques, banques alimentaires, etc.)?

	Nom du commerce	Lieu/Adresse
A.	Carte de fidélité? ▢ O ▢ N ▢ NSP N^o de la carte de fidélité :
B.	Carte de fidélité? ▢ O ▢ N ▢ NSP N^o de la carte de fidélité :
C.	Carte de fidélité? ▢ O ▢ N ▢ NSP N^o de la carte de fidélité :
D.	Carte de fidélité? ▢ O ▢ N ▢ NSP N^o de la carte de fidélité :
E.	Carte de fidélité? ▢ O ▢ N ▢ NSP N^o de la carte de fidélité :

Section 11. Sources alimentaires possibles – aliments préparés et consommés à la maison

Je cherche à déterminer les aliments que vous avez consommés dans les 15 à 50 jours avant la date d’apparition de la maladie, c’est-à-dire de jj/mm/aa à jj/mm/aa. Pour chacun des aliments, veuillez me donner la meilleure estimation parmi les options suivantes : vous avez consommé l’aliment, vous n’êtes pas certain(e), mais vous avez probablement consommé l’aliment, ou vous n’avez pas consommé l’aliment. Veuillez inclure les aliments consommés seuls ou dans une salade, un sandwich ou un plat.

*Prob (a probablement mangé) = Le cas croit qu’il a consommé cet aliment ou le cas consomme habituellement cet aliment, mais n’est pas certain d’en avoir consommé pendant la période en question.

Légumes frais

Consommé	Réponse	Type / Variété / Marque	Endroit de l’achat Utilisez le code du commerce (p. ex. ‘A’, ‘B’) de la section précédente
Tomates fraîches (pas cultivées à la maison) Si oui, précisez les types ci‑dessous :	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Italiennes Consommées : ▢ crues/fraîches ▢ cuites	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Cerises Consommées : ▢ crues/fraîches ▢ cuites	▢O ▢P ▢N ▢NSP
De serre Consommées : ▢ crues/fraîches ▢ cuites	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Semi‑séchées Achetées : ▢ à l’unité ▢ dans l’huile Consommées : ▢ crues/fraîches ▢ cuites	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Séchées au soleil Achetées : ▢ à l’unité ▢ dans l’huile Consommées : ▢ crues/fraîches ▢ cuites	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Autres (c.‑à‑d. Beefsteak) Si oui, précisez : Consommées : ▢ crues/fraîches ▢ cuites ▢ séchées au soleil ▢ semi‑séchées	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Salsa (Si oui, précisez les types ci‑dessous) :	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Achetée au magasin Consommée : ▢ crue/fraîche ▢ cuite	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Faite maison Consommée : ▢ crue/fraîche ▢ cuite	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Laitue iceberg Achetée : ▢ préemballée ▢ en vrac/pomme de laitue	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Laitue romaine Achetée : ▢ préemballée ▢ en vrac/pomme de laitue	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Mesclun Achetée : ▢ préemballée ▢ en vrac	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Épinards Achetés : ▢ préemballé ▢ en vrac/en botte ▢ congelés Consommés : ▢ crus/frais ▢ cuits	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Autre laitue (chou vert, roquette, etc.) Si oui, précisez : Achetée : ▢ préemballée ▢ en vrac/pomme de laitue	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Ensembles pour salade (dans un sac) Si oui, veuillez préciser :	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Salade verte préparée du commerce (p. ex. salade César, salade jardinière, salade du chef, salade d’épinards) Si oui, veuillez préciser :	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Salade de chou	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Chou (comprend aussi la salade de chou) Consommé : ▢ cru/frais ▢ cuit	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Basilic Acheté : ▢ cru/frais ▢ séché ▢ congelé ▢ en tube	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Persil Acheté : ▢ cru/frais ▢ séché ▢ congelé ▢ en tube	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Coriandre Achetée : ▢ crue/fraîche ▢ séchée ▢ congelée ▢ en tube	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Autres herbes fraîches (précisez) : Achetées : ▢ crues/fraîche ▢ séchée ▢ congelée ▢ en tube
Germes (c.‑à‑d. luzerne, haricot, oignon, y compris les germes dans les sandwiches, les sautés, etc.) Si oui, précisez : Consommés : ▢ crus/frais ▢ cuits	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Concombres	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Céleri Acheté : ▢ à l’unité ▢ préemballé Consommé : ▢ cru/frais ▢ cuit	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Poivron (si oui, précisez le type ci‑dessous) :	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Vert Consommé : ▢ cru/frais ▢ cuit	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Rouge Consommé : ▢ cru/frais ▢ cuit	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Jaune Consommé : ▢ cru/frais ▢ cuit	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Orange Consommé : ▢ cru/frais ▢ cuit	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Piments forts (p. ex. jalapeno, Serrano, habanero, etc) Si oui, précisez : Consommés : ▢ crus/frais ▢ cuits ▢ séchés	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Carottes (sauf petites) Achetées :▢ crues/fraîches ▢ congelées ▢ préemballées Consommées : ▢ crues/fraîches ▢ cuites	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Petites carottes Achetées : ▢ crues/fraîches ▢ congelées Consommées : ▢ crues/fraîches ▢ cuites	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Pois Achetés : ▢ crus/frais ▢ congelés ▢ préemballés Consommés :▢ crus/frais ▢ cuits	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Haricots Achetés : ▢ crus/frais ▢ congelés ▢ préemballés Consommés : ▢ crus/frais ▢ cuits	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Brocoli Acheté : ▢ cru/frais ▢ congelés ▢ préemballé Consommé : ▢ cru/frais ▢ cuit	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Maïs Acheté : ▢ cru/frais ▢ congelés ▢ préemballé Consommé : ▢ cru/frais ▢ cuit	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Chou-fleur Acheté : ▢ cru/frais ▢ congelés ▢ préemballé Consommé : ▢ cru/frais ▢ cuit	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Oignons (si oui, précisez les types ci‑dessous) :	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Blancs Consommés : ▢ crus/frais ▢ cuits	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Jaunes Consommés : ▢ crus/frais ▢ cuits	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Rouges Consommés : ▢ crus/frais ▢ cuits	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Verts Consommés : ▢ crus/frais ▢ cuits	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Oignons (suite)	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Échalotes Consommées : ▢ crues/fraîches ▢ cuites	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Poireaux Consommés : ▢ crus/frais ▢ cuits	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Champignons (précisez) : Achetés : ▢ crus/frais ▢ congelés ▢ préemballés Consommés : ▢ crus/frais ▢ cuits	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Autres légumes (p. ex. radis, courgette, rhubarbe, chou‑rave, etc.) Si oui, précisez : Achetés : ▢ crus/frais ▢ congelés ▢ préemballés Consommés : ▢ crus/frais ▢ cuits	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Jus de légumes (p. ex. tomates, carottes, V8, etc.) Si oui, précisez :	▢O ▢P ▢N ▢NSP

Fruits

Exposition	Réponse	Type/Variété/Marque	Précisez le nom du magasin d’épicerie ou du restaurant
Cantaloup Acheté : ▢ cru/frais ▢ congelés	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Melon miel Acheté : ▢ cru/frais ▢ congelés	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Melon d’eau Acheté : ▢ cru/frais ▢ congelés	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Autres melons Acheté : ▢ crus/frais ▢ congelés	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Pommes	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Poires	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Pêches Achetées : ▢ crues/fraîches ▢ congelées	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Nectarines	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Abricots	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Prunes	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Agrumes (p. ex. oranges, pamplemousses, citrons, limes) Si oui, précisez :	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Baies (Si oui, précisez les types ci‑dessous) :	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Framboises Achetées : ▢ crues/fraîches ▢ congelées	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Fraises Achetées : ▢ crues/fraîches ▢ congelées	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Bleuets Achetés : ▢ crus/frais ▢ congelés	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Mûres Achetées : ▢ crues/fraîches ▢ congelées	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Autres, précisez : Achetées : ▢ crues/fraîches ▢ congelées	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Cerises	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Grenade Achetée : ▢ crue/fraîche ▢ congelée	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Raisins (Si oui, précisez les types ci‑dessous) :	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Rouges Achetés : ▢ crus/frais ▢ congelés	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Verts Achetés : ▢ crus/frais ▢ congelés	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Bananes	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Mangue Achetée : ▢ crue/fraîche ▢ congelée	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Kiwi Acheté : ▢ cru/frais ▢ congelé	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Ananas Acheté : ▢ cru/frais ▢ congelé	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Salade de fruits Si oui, précisez :	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Fruits séchés (p. ex. raisins secs, canneberges, abricots) Si oui, précisez :	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Avocat	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Guacamole (Si oui, précisez les types ci‑dessous) :	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Acheté au magasin : Consommé : ▢ cru/frais ▢ cuit	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Fait maison : Consommé : ▢ cru/frais ▢ cuit	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Autres fruits (p. ex. papaye, goyave, etc.) Achetés : ▢ crus/frais ▢ congelés Si oui, précisez :	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Jus de pommes frais ou cidre	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Jus d’orange frais (non de concentre)	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Tout jus de fruits non pasteurisé (p. ex. jus d’orange fraîchement pressé, etc.) Si oui, précisez :	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Boissons fouettées aux fruits (précisez) :	▢O ▢P ▢N ▢NSP

Poissons et fruits de mer

Exposition	Réponse	Type/Variété/Marque	Précisez le nom du magasin d’épicerie ou du restaurant
Poisson – consommé CRU (p. ex. sushi, tartare, etc.) Si oui, précisez : Achetés : ▢ crus/frais ▢ congelés	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Poisson – PAS ASSEZ CUIT Si oui, précisez : Achetés : ▢ crus/frais ▢ congelés	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Poisson fumé ou séché Si oui, précisez : Achetés : ▢ crus/frais ▢ congelés	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Huîtres Si oui, consommées CRUES : ▢O ▢N ▢NSP Si oui, consommées PAS ASSEZ CUITES: ▢O ▢N ▢NSP Achetés : ▢ crus/frais ▢ congelés	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Myes Si oui, consommées CRUES : ▢O ▢N ▢NSP Si oui, consommées PAS ASSEZ CUITES : ▢O ▢N ▢NSP Achetés : ▢ crus/frais ▢ congelés	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Moules Si oui, consommées CRUES : ▢O ▢N ▢NSP Si oui, consommées PAS ASSEZ CUITES : ▢O ▢N ▢NSP Achetés : ▢ crus/frais ▢ congelés	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Pétoncles Si oui, consommés CRUS : ▢O ▢N ▢NSP Si oui, consommés PAS ASSEZ CUITS : ▢O ▢N ▢NSP Achetés : ▢ crus/frais ▢ congelés	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Coques Si oui, consommées CRUES : ▢O ▢N ▢NSP Si oui, consommées PAS ASSEZ CUITES : ▢O ▢N ▢NSP Achetés : ▢ crus/frais ▢ congelés	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Crabe Si oui, consommé CRU : ▢O ▢N ▢NSP Si oui, consommé PAS ASSEZ CUIT: ▢O ▢N ▢NSP Achetés : ▢ crus/frais ▢ congelés	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Crevettes Si oui, consommées CRUES : ▢O ▢N ▢NSP Si oui, consommées PAS ASSEZ CUITES : ▢O ▢N ▢NSP Achetés : ▢ crus/frais ▢ congelés ▢ cuites et congelées ▢ crues et congelées	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Écrevisses Si oui, consommées CRUES : ▢O ▢N ▢NSP Si oui, consommées PAS ASSEZ CUITES : ▢O ▢N ▢NSP Achetés : ▢ crus/frais ▢ congelés	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Homard Si oui, consommé CRU : ▢O ▢N ▢NSP Si oui, consommé PAS ASSEZ CUIT: ▢O ▢N ▢NSP Achetés : ▢ crus/frais ▢ congelés	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Autre poisson, fruit de mer ou algue Si oui, précisez : Si oui, consommé CRU : ▢O ▢N ▢NSP Si oui, consommé PAS ASSEZ CUIT: ▢O ▢N ▢NSP Achetés : ▢ crus/frais ▢ congelés	▢O ▢P ▢N ▢NSP

Charcuterie et autres viandes

Exposition	Réponse	Type/Variété/Marque	Précisez le nom du magasin d’épicerie ou du restaurant
Charcuterie de poulet	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Charcuterie de dinde	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Jambon de charcuterie	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Charcuterie de bœuf	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Mortadelle	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Salami	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Bœuf salé (corned‑beef)	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Pepperoni	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Autre charcuterie (p. ex. pastrami, saucisse kolbassa, jambon de Parme, etc.) Si oui, précisez :	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Hot dogs Si oui, précisez s’ils ont été réchauffés avant d’être consommés : ▢O ▢N ▢NSP	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Pâté/tartinade à la viande Si oui, précisez :	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Viande CRUE (p. ex. tartare de steak, etc.) Si oui, précisez :	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Autre viande PAS ASSEZ CUITE (sauf le poisson et les fruits de mer) Si oui, précisez :	▢O ▢P ▢N ▢NSP

Produits laitiers et substituts de lait

Exposition	Réponse	Type/Variété/Marque	Précisez le nom du magasin d’épicerie ou du restaurant
Lait non pasteurise Si oui, précisez :	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Fromage non pasteurise Si oui, précisez :	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Autre produit laitier non pasteurise Si oui, précisez :	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Tranches de fromage achetées au comptoir des charcuteries Si oui, précisez :	▢O ▢P ▢N ▢NSP

Section 12. Contacts familiaux et proches (supprimez si envoyé à l’ASPC)

Avez‑vous (le cas a‑t‑il) eu des contacts familiaux ou des contacts avec des proches * de 14 jours avant l’apparition des symptômes à 7 jours après l’apparition de la jaunisse? ▢O ▢N

(Période de contagion : de 14 jours avant l’apparition des symptômes (jj/mm/aa) à 10 jours après l’apparition de la jaunisse (jj/mm/aa)

Si oui, donnez le nom et les coordonnées de la personne concernée :

Nom de la personne	Type de contact*	Âge	Sexe	Numéro de téléphone	Date du contact(AAAA/MM/JJ)	Est-ce que le travail ou le bénévolat de la personne comporte :			Vaccins ou infections antérieurs? (O/N)
Nom de la personne	Type de contact*	Âge	Sexe	Numéro de téléphone	Date du contact(AAAA/MM/JJ)	Manipulation d’aliments (O/N)	Soins aux enfants (O/N)	Soins de santé (O/N)	Vaccins ou infections antérieurs? (O/N)

*par exemple : contacts familiaux; contacts avec un proche très familier ou contact physique dont les contacts sexuels; personnes à qui le cas a préparé de la nourriture; personnes avec qui le cas a partagé des cigarettes, des aliments ou des ustensiles; personnes avec qui le cas partage une salle de bain commune (c.‑à‑d. en milieu de travail)

Section 13. Prophylaxie (supprimez si envoyé à l’ASPC)

Prophylaxie des contacts : ▢ Oui ▢ Non Si oui, nombre total de personnes admissibles à la prophylaxie :

Sommaire des personnes admissibles :

Vaccin seulement: ▢ Oui ▢ Non

Si oui :

Nombre admissible à une dose :

Nombre admissible à deux doses :

Ig seulement : ▢ Oui ▢ Non

Si oui :

Nombre admissible :

Vaccin et Ig : ▢ Oui ▢ Non

Si oui :

Nombre admissible à une dose :

Nombre admissible à deux doses :

Remarques :

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