Section 1. Renseignements sur le cas :

Cas interrogé par :

Date de l’entrevue : j____/ m____/ a______

Unité ou autorité sanitaire :

Date du signalement à l’unité ou à l’autorité sanitaire : j____/m____/a______

Province/territoire :

Le répondant était : o Cas o Parent o Conjoint o SoignantAidant o Autre, précisez : ______________________________

Âge : _______ 

Sexe :  o M o F                                                                                         

À remplir par l’intervieweur

Sérotype :

Code de grappe du SGE :

Type(s) d’échantillon positif :

o Selles oSang oUrine oAutre, précisez : ______________     

                                                                                                                                                          Date du premier prélèvement positif : j_____/m______/a______

Date de l’apparition des premiers symptômes : j_______/m_______/a______

Personne asymptomatique :   o O   o N   o NSP

Date du début de la diarrhée : j_______/m_______/a______

Admis(e)* à l’hôpital en raison de la maladie?  o O   o N   o NSP

*Ne pas compter les personnes qui se présentent à l’urgence ou à la consultation externe

Date d’admission : j______/m______/a______

Date de sortie : j______/m______/a______ oToujours hospitalisé(e)

À remplir par l’intervieweur

Décès du cas?     o O    o N :       Date du décès : j______/m______/a______

                                      Dans l’affirmative, l’infection à Salmonella était-elle la cause sous-jacente ou contributive du décès?     o O   o N   o NSP

                                      Dans l’affirmative, l’identification de la bactérie comme cause de mortalité est-elle fondée sur le certificat de décès?                                         o O   o N   o NSP

Section 3 : Renseignements sur les voyages

Dans les 7 jours précédant la date d’apparition des symptômes, c’est-à-dire de ____/m______/a_______ à ____/m_____/a_____, avez-vous (ou le cas a-t-il) voyagé au Canada ou à l’étranger?  

              o O   o N   o NSP

             Si oui : o Dans la province ou le territoire oAutres provinces ou territoires oÀ l’étranger

             Préciser la ou les destinations (pays, ville, centre de villégiature) :

 Départ : j____/m____/a______ Retour : j____/m_____/a_______

Section 4 : Expositions alimentaires

DIRECTIVES À LIRE AU CAS

Je m’intéresse aux aliments que vous avez consommés au cours des 7 jours précédant la date du début de votre maladie, c’est-à-dire de ____/m_____/a______ à ____/m____/a_____.  Pour chaque aliment, veuillez me dire, au meilleur de votre connaissance, si vous AVEZ CONSOMMÉ l’aliment, si vous n’êtes pas certain(e) mais que vous avez PROBABLEMENT consommé l’aliment, ou si vous N’AVEZ PAS CONSOMMÉ l’aliment. Veuillez inclure les aliments consommés seuls ou dans une salade, un sandwich ou un plat.

DIRECTIVES À L’INTENTION DE L’INTERVIEWEUR :

Pour chaque aliment que le cas a consommé, posez les questions suivantes concernant la marque et le lieu d’achat. Veuillez choisir une réponse pour chaque question ou indiquer si la question n’a pas été posée.

Oui – indique que le cas a consommé l’aliment            NSP – indique que le cas ne sait pas s’il a consommé l’aliment

Prob. – indique que le cas a probablement consommé l’aliment       Non – indique que le cas n’a pas consommé l’aliment.

Bleuets

oO

oP

oN

oNSP

Si Oui ou Probablement, veuillez fournir les détails à la section 5

Amandes

oO

oP

oN

oNSP

Si Oui ou Probablement, veuillez fournir les détails à la section 5

Noix de Grenoble

oO

oP

oN

oNSP

Si Oui ou Probablement, veuillez fournir les détails à la section 5

Autres noix, y compris celles dans un mélange de noix (p. ex. arachides, noisettes, noix de pecan, pistaches, pignons de pin, noix macadamia ou mélange montagnard)

Si oui, précisez : ____________________

oO

oP

oN

oNSP

Graines de sésame

oO

oP

oN

oNSP

Si Oui ou Probablement, veuillez fournir les détails à la section 5

Graines de chia

oO

oP

oN

oNSP

Si Oui ou Probablement, veuillez fournir les détails à la section 5

Graines de lin

oO

oP

oN

oNSP

Si Oui ou Probablement, veuillez fournir les détails à la section 5

Autres graines (p. ex. chanvre)

Si oui, précisez : ____________________

oO

oP

oN

oNSP

Section 5 : Sources possibles

À l’intervieweur : remplissez uniquement cette section si le cas a déclaré avoir mangé des bleuets, des amandes, des noix de Grenoble, des graines de sésame, des graines de chia ou des graines de lin.

IMPORTANT. Veuillez donner le plus de détails possible quant au type, à la variété, à la marque et aux dates

Baies

Aliment

Description de la marque ou de l’emballage

Information sur l’achat

Échantillons

Article 1 :

 Bleuets

Marque :

Produit :

Description (frais/congelés) :

Emballage : En vrac Coque en plastique Boîte en carton Autre :

Description :

Taille :

Date « Meilleur avant »/code de lot :

Magasin :

Adresse :

Date d’achat :

Des reçus ou des relevés d’achat sont-ils disponibles?

 O    N    NSP

Des restes sont-ils disponibles pour l’échantillonnage?

 O    N    NSP

Des échantillons ont-ils déjà été prélevés?

 O    N    NSP

Si non : Pouvons-nous prélever des échantillons?

 O     N :

Article 2 :

 Bleuets

Marque :

Produit :

Description (frais/congelés) :

Emballage : En vrac Coque en plastique Boîte en carton Autre :

Description :

Taille :

Date « Meilleur avant »/code de lot :

Magasin :

Adresse :

Date d’achat :

Des reçus ou des relevés d’achat sont-ils disponibles?

 O    N    NSP

Des restes sont-ils disponibles pour l’échantillonnage?

 O    N    NSP

Des échantillons ont-ils déjà été prélevés?

 O    N    NSP

Si non : Pouvons-nous prélever des échantillons?

 O     N :

Noix

Article

Description de la marque ou de l’emballage

Information sur l’achat

Échantillons

Article 1 :

 Amandes

 Noix de Grenoble

Marque :

Produit :

Description (crues/rôties/entière/tranchées) :

Emballage : En vrac Coque en plastique Sachet Autre :

Description :

Taille :

Date « Meilleur avant »/code de lot :

Magasin :

Adresse :

Date d’achat :

Des reçus ou des relevés d’achat sont-ils disponibles?

 O    N    NSP

Des restes sont-ils disponibles pour l’échantillonnage?

 O    N    NSP

Des échantillons ont-ils déjà été prélevés?

 O    N    NSP

Si non : Pouvons-nous prélever des échantillons?

 O     N :

Article 2 :

 Amandes

 Noix de Grenoble

Marque :

Produit :

Description (crues/rôties/entière/tranchées) :

Emballage : En vrac Coque en plastique Sachet Autre :

Description :

Taille :

Date « Meilleur avant »/code de lot :

Magasin :

Adresse :

Date d’achat :

Des reçus ou des relevés d’achat sont-ils disponibles?

 O    N    NSP

Des restes sont-ils disponibles pour l’échantillonnage?

 O    N    NSP

Des échantillons ont-ils déjà été prélevés?

 O    N    NSP

Si non : Pouvons-nous prélever des échantillons?

 O     N :

Graines

Article

Description de la marque ou de l’emballage

Information sur l’achat

Échantillons

Article 1 :

 Graines de sésame

 Graines de chia

  Graines de lin

Marque :

Produit :

Description (crues/rôties/en poudre/germées) :

Emballage : En vrac Coque en plastique Sachet Autre :

Description :

Taille :

Date « Meilleur avant »/code de lot :

Magasin :

Adresse :

Date d’achat :

Des restes sont-ils disponibles pour l’échantillonnage?

 O    N    NSP

Des échantillons ont-ils déjà été prélevés?

 O    N    NSP

Si non : Pouvons-nous prélever des échantillons?

 O     N :

Article 2 :

 Graines de sésame

 Graines de chia

  Graines de lin

Marque :

Produit :

Description (crues/rôties/en poudre/germées) :

Emballage : En vrac Coque en plastique Sachet Autre :

Description :

Taille :

Date « Meilleur avant »/code de lot :

Magasin :

Adresse :

Date d’achat :

Des restes sont-ils disponibles pour l’échantillonnage?

 O    N    NSP

Des échantillons ont-ils déjà été prélevés?

 O    N    NSP

Si non : Pouvons-nous prélever des échantillons?

 O     N :

Article 3 :

 Graines de sésame

 Graines de chia

  Graines de lin

Marque :

Produit :

Description (crues/rôties/en poudre/germées) :

Emballage : En vrac Coque en plastique Sachet Autre :

Description :

Taille :

Date « Meilleur avant »/code de lot :

Magasin :

Adresse :

Date d’achat :

Des restes sont-ils disponibles pour l’échantillonnage?

 O    N    NSP

Des échantillons ont-ils déjà été prélevés?

 O    N    NSP

Si non : Pouvons-nous prélever des échantillons?

 O     N :