Questionnaire exploratoire sur la cyclosporose

Contexte du questionnaire pour l’intervieweur

Ce questionnaire est conçu pour recueillir des renseignements complets sur les facteurs de risque possibles liés à la cyclosporose. Ce questionnaire est conçu pour des enquêtes sur la grappe et l’éclosion où la source d’infection est inconnue et où le questionnaire pourrait servir à étudier des cas sporadiques. De plus amples détails sont recueillis sur les aliments à risque élevé (baies, herbes et légumes-feuilles), mais nous vous prions d’interroger le cas sur tous les aliments indiqués. Un texte figure au-dessus de chaque section d’aliments pour expliquer les renseignements que nous tentons de consigner et pour indiquer qu’il faut rappeler aux cas d’inclure toute garniture.

Puisque les éclosions de cyclosporose sont souvent liées à des produits alimentaires contaminés, il est essentiel de recueillir autant de détails que possible sur les expositions à la nourriture. Veuillez recueillir autant de détails que possible sur chaque aliment, y compris les expositions au restaurant. De plus, veuillez envisager la possibilité d’utiliser un calendrier pour examiner et recueillir les récépissés, les données sur les achats ou les cartes de fidélité, le cas échéant.

Le questionnaire devrait prendre 30 minutes.

Réservé à l’usage local – veuillez supprimer cette page avant d’envoyer le formulaire à l’aspc.

I. Renseignements sur le cas :

Nom du cas :	N^o d’identificationdu cas : N^o d’identification national :
Nom du répondant (au besoin) :	Numéro de la carte RAMQ :
Adresse municipale : Ville/Village : Code postal :	Téléphone à domicile : Téléphone au travail : Téléphone cellulaire :
Médecin :	Téléphone du médecin :
Profession :	Lieu d’emploi :

II. Symptômes :

Date de début des symptômes (jj/mm/aa): Asymptomatique : ▢ O ▢ N ▢ NSP

Symptômes : Diarrhée aqueuse* ▢ O ▢ N ▢ NSP Fièvre ▢ O ▢ N ▢ NSP Crampes abdominales ▢ O ▢ N ▢ NSP

Fatigue ▢ O ▢ N ▢ NSP Flatulences ▢ O ▢ N ▢ NSP Nausées ▢ O ▢ N ▢ NSP

Vomissements ▢ O ▢ N ▢ NSP Autre : ▢ O ▢ N ▢ NSP Si « Autre », veuillez préciser :

*3 selles aqueuses ou plus sur une période de 24 heures

Problèmes médicaux sous-jacents ou médicaments qui inhibent le système immunitaire (p. ex. grossesse, diabète, cancer, stéroïdes)?

▢ O ▢ N ▢ NSP

Si oui, précisez :

Section 1 : Renseignements sur le cas

N^o d’identification national :	Date de l’entrevue (jj/mm/aa) :
Cas interrogé par :	Date de déclaration au bureau ou à l’autorité de santé (jj/mm/aa) :
Bureau ou autorité de santé :	Province ou territoire :
Âge :	Sexe: ▢ M ▢ F
Répondant : ▢ Cas ▢ Parent ▢ Conjoint ▢ Fournisseur de soins ▢ Autre (préciser) :

Section 2 : Données cliniques

Type d’échantillon positif :

▢ Selles ▢ Autre (veuillez préciser) :

Date du premier prélèvement positif (dd/mm/yy) :

Date de la première apparition des symptômes (jj/mm/aa) :

Asymptomatique : ▢ O ▢ N ▢ NSP

Date de l’apparition de la diarrhée (dd/mm/yy) :

Admission* à l’hôpital en raison de la maladie? ▢ O ▢ N ▢ NSP

* Ne comprend pas les personnes qui se rendent à une salle d’urgence ou à une clinique externe

Date de l’admission (jj/mm/aa) : ▢Toujours hospitalisé

Date du congé (dd/mm/yy) :

Cas décédé? ▢ O ▢ N : Date de décès (jj/mm/aa) :

Section 3: Renseignements relatifs aux voyages

Dans les 14 jours avant le début de la maladie avez-vous ou le cas a-t-il voyagé à l’intérieur ou à l’extérieur du Canada? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Si la réponse est oui : ▢ À l’intérieur d’une province ou d’un territoire ▢ Dans d’autres provinces ou territoires ▢ À l’extérieur du Canada

Précisez la ou les destinations (pays/ville/villégiature) :

Départ (jj/mm/aa): Retour (jj/mm/aa):

Si le cas a passé toute la période d’incubation à l’extérieur du Canada, arrêtez l’interview ici. Si le cas a passé une partie de la période d’incubation au Canada, continuez l’interview pour capturer les expositions domestiques (locales) seulemant.

Section 4: Rassemblements sociaux

Avez-vous ou le cas a-t-il assisté à des rassemblements sociaux dans les 14 jours avant l’apparition des symptômes? ▢ O ▢ N ▢ NSP

(Remarque : Les rassemblements sociaux peuvent désigner des mariages, des réceptions, des repas-partage, des événements religieux, des événements communautaires, des conférences, etc.)

Si oui, veuillez remplir les renseignements ci-dessous :

Nom, emplacement et description de l’événement	Date du rassemblement (jj/mm/aa to jj/mm/aa)	Connaissez-vous d’autres personnes qui ont présenté des diarrhées après ce rassemblement?
		▢ O ▢ N ▢ NSP Si oui, combien?
		▢ O ▢ N ▢ NSP Si oui, combien?
		▢ O ▢ N ▢ NSP Si oui, combien?
Remarques :

Section 5: Établissements alimentaires à l’extérieur de la maison

Dans les 14 jours avant le début de la maladie, avez-vous ou le cas a-t-il mangé à un établissement alimentaire (y compris les aliments emportés d’un restaurant et consommés à la maison et des échantillons consommés à des établissements tels que des épiceries)? Nous vous demanderons ce que vous avez mangé plus tard au cours de ce questionnaire.

Établissement alimentaire	Nom	Date(s) (jj/mm/aa)	Endroit

Section 6: Achat d’aliments pour la maison

Où achetez-vous ou le cas achète-t-il habituellement les aliments consommés à la maison (comprend les épiceries, les marchés de fermiers, les magasins spécialisés, les marchés ethniques, les banques alimentaires, etc.)?

*Le formulaire de consentement pour recueillir l’information sur les cartes de fidélité est disponible auprès de la Direction de vigie sanitaire (DVS).

Nom du magasin	Endroit/Adresse
Carte de fidélité? ▢ O ▢ N ▢ NSP
Carte de fidélité? ▢ O ▢ N ▢ NSP
Carte de fidélité? ▢ O ▢ N ▢ NSP
Carte de fidélité? ▢ O ▢ N ▢ NSP
Carte de fidélité? ▢ O ▢ N ▢ NSP
Êtes-vous d’accord de partager des informations d’achat de votre carte de fidélité si nécessaire ▢ O ▢ N

Section 7: Expositions à des aliments

J’aimerais connaître les aliments que vous avez consommés au cours des 14 jours avant le début de la maladie. Pour chaque aliment, veuillez me donner votre meilleure estimation à savoir si vous avez consommé l’aliment, si vous n’êtes pas sûr de l’avoir consommé, mais que vous l’avez probablement consommé ou si vous ne l’avez pas consommé.

Petits fruits frais:

J’ai quelques questions au sujet des petits fruits frais, soit des petits fruits frais qui n’ont été ni mises en conserve, ni cuites, ni congelées, que vous pourriez avoir consommées pendant les 14 jours précédant l’apparition de votre maladie. Vous pourriez les avoir consommées à la maison ou à l’extérieur. Je m’intéresse seulement aux petits fruits frais que vous n’avez pas fait pousser à la maison. À mesure que je vais vous lire chaque aliment, veuillez répondre « oui », « non », « probablement » ou « je ne sais pas » en ce qui concerne votre consommation de l’aliment en question dans les 14 jours précédant le début de votre maladie. N’oubliez pas que les petits fruits frais sont souvent servis comme garnitures accompagnant une variété de salades et de desserts, ou encore dans des boissons fouettées (smoothies).

Produit	Détails
Fraises fraîches ▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP Où avez-vous consommé cet aliment? ▢ À la maison ▢ Au restaurant (nom et endroit) : ▢ Autre (préciser) :	Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté? ▢ Aucun emballage ▢ Double coque en plastique ▢ Boîte ou panier en carton ▢ Panier en plastique ▢ Dans un bar à salades ▢ Autre : Veuillez inclure le plus d’information possible sur les petits fruits achetés : ▢ Locales (récoltées au Canada) ▢ Importées (récoltées à l’extérieur du Canada) Pays : Marque et code de lot : Nom et emplacement du magasin : Date d’achat : Date de consommation :
Framboises fraîches ▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP Où avez-vous consommé cet aliment? ▢ À la maison ▢ Au restaurant (nom et endroit) : ▢ Autre (préciser) :	Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté? ▢ Aucun emballage ▢ Double coque en plastique ▢ Boîte ou panier en carton ▢ Panier en plastique ▢ Dans un bar à salades ▢ Autre : Veuillez inclure le plus d’information possible sur les petits fruits achetés : ▢ Locales (récoltées au Canada) ▢ Importées (récoltées à l’extérieur du Canada) Pays : Marque et code de lot : Nom et emplacement du magasin : Date d’achat : Date de consommation :
Mûres fraîches ▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP Où avez-vous consommé cet aliment? ▢ À la maison ▢ Au restaurant (nom et endroit) : ▢ Autre (préciser) :	Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté? ▢ Aucun emballage ▢ Double coque en plastique ▢ Boîte ou panier en carton ▢ Panier en plastique ▢ Dans un bar à salades ▢ Autre : Veuillez inclure le plus d’information possible sur les petits fruits achetés : ▢ Locales (récoltées au Canada) ▢ Importées (récoltées à l’extérieur du Canada) Pays : Marque et code de lot : Nom et emplacement du magasin : Date d’achat : Date de consommation :
Bleuets frais ▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP Où avez-vous consommé cet aliment? ▢ À la maison ▢ Au restaurant (nom et endroit) : ▢ Autre (préciser) :	Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté? ▢ Aucun emballage ▢ Double coque en plastique ▢ Boîte ou panier en carton ▢ Panier en plastique ▢ Dans un bar à salades ▢ Autre : Veuillez inclure le plus d’information possible sur les petits fruits achetés : ▢ Locales (récoltées au Canada) ▢ Importées (récoltées à l’extérieur du Canada) Pays : Marque et code de lot : Nom et emplacement du magasin : Date d’achat : Date de consommation :
Autres petits fruits frais (e.g. plateau de fruits mélangés) ▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP	Détails sur le produit :

Produit

Détails

Fraises fraîches

▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP

Où avez-vous consommé cet aliment?

▢ À la maison

▢ Au restaurant (nom et endroit) :

▢ Autre (préciser) :

Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté?

▢ Aucun emballage ▢ Double coque en plastique ▢ Boîte ou panier en carton ▢ Panier en plastique ▢ Dans un bar à salades

▢ Autre :

Veuillez inclure le plus d’information possible sur les petits fruits achetés :

▢ Locales (récoltées au Canada)

▢ Importées (récoltées à l’extérieur du Canada) Pays :

Marque et code de lot :

Nom et emplacement du magasin :

Date d’achat :

Date de consommation :

Framboises fraîches

▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP

Où avez-vous consommé cet aliment?

▢ À la maison

▢ Au restaurant (nom et endroit) :

▢ Autre (préciser) :

Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté?

▢ Aucun emballage ▢ Double coque en plastique ▢ Boîte ou panier en carton ▢ Panier en plastique ▢ Dans un bar à salades

▢ Autre :

Veuillez inclure le plus d’information possible sur les petits fruits achetés :

▢ Locales (récoltées au Canada)

▢ Importées (récoltées à l’extérieur du Canada) Pays :

Marque et code de lot :

Nom et emplacement du magasin :

Date d’achat :

Date de consommation :

Mûres fraîches

▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP

Où avez-vous consommé cet aliment?

▢ À la maison

▢ Au restaurant (nom et endroit) :

▢ Autre (préciser) :

Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté?

▢ Aucun emballage ▢ Double coque en plastique ▢ Boîte ou panier en carton ▢ Panier en plastique ▢ Dans un bar à salades

▢ Autre :

Veuillez inclure le plus d’information possible sur les petits fruits achetés :

▢ Locales (récoltées au Canada)

▢ Importées (récoltées à l’extérieur du Canada) Pays :

Marque et code de lot :

Nom et emplacement du magasin :

Date d’achat :

Date de consommation :

Bleuets frais

▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP

Où avez-vous consommé cet aliment?

▢ À la maison

▢ Au restaurant (nom et endroit) :

▢ Autre (préciser) :

Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté?

▢ Aucun emballage ▢ Double coque en plastique ▢ Boîte ou panier en carton ▢ Panier en plastique ▢ Dans un bar à salades

▢ Autre :

Veuillez inclure le plus d’information possible sur les petits fruits achetés :

▢ Locales (récoltées au Canada)

▢ Importées (récoltées à l’extérieur du Canada) Pays :

Marque et code de lot :

Nom et emplacement du magasin :

Date d’achat :

Date de consommation :

Autres petits fruits frais

(e.g. plateau de fruits mélangés)

▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP

Détails sur le produit :

Herbes

J’ai des questions sur les fines herbes que vous avez peut-être consommées durant les 14 jours précédant l’apparition de votre maladie. N’oubliez pas que ces herbes peuvent avoir fait partie d’un plat (p. ex. pesto, salsa, sauces, etc.). Je m’intéresse aux herbes fraîches et non aux herbes séchées ou embouteillées. De plus, je m’intéresse seulement aux fines herbes fraîches que vous n’avez pas fait pousser à la maison. N’oubliez pas que les herbes fraîches sont souvent servies à titre de garnitures accompagnant une variété d’entrées et de desserts. À mesure que je vais vous lire chaque aliment, veuillez répondre « oui », « non », « probablement » ou « je ne sais pas » en ce qui concerne votre consommation de l’aliment en question dans les 14 jours précédant le début de votre maladie.

Produit	Détails
Basilic frais ▢O ▢P ▢N ▢NSP Veuillez préciser : ▢ Basilic thaï (feuilles vertes et tiges violettes) ▢ Autres types de basilic Où avez-vous consommé cet aliment? ▢ À la maison ▢ Au restaurant (nom et endroit) : ▢ Autre (préciser) :	Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté? ▢ Aucun emballage ▢ Double coque en plastique ▢ Tube ▢ Dans un bar à salades ▢ Autre : Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté : ▢ Local (récolté au Canada) ▢ Importé (récolté à l’extérieur du Canada) Pays : Marque et code de lot : Nom et emplacement du magasin : Date d’achat : Date de consommation :
Coriandre fraîche ▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP Où avez-vous consommé cet aliment? ▢ À la maison ▢ Au restaurant (nom et endroit) : ▢ Autre (préciser) :	Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté? ▢ Aucun emballage ▢ Double coque en plastique ▢ Tube ▢ Dans un bar à salades ▢ Autre : Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté : ▢ Local (récolté au Canada) ▢ Importé (récolté à l’extérieur du Canada) Pays : Marque et code de lot : Nom et emplacement du magasin : Date d’achat : Date de consommation :
Persil frais ▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP Où avez-vous consommé cet aliment? ▢ À la maison ▢ Au restaurant (nom et endroit) : ▢ Autre (préciser) :	Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté? ▢ Aucun emballage ▢ Double coque en plastique ▢ Tube ▢ Dans un bar à salades ▢ Autre : Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté : ▢ Local (récolté au Canada) ▢ Importé (récolté à l’extérieur du Canada) Pays : Marque et code de lot : Nom et emplacement du magasin : Date d’achat : Date de consommation :
Autres fines herbes fraîches ▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP	Détails sur le produit

Produit

Détails

Basilic frais

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Veuillez préciser :

▢ Basilic thaï (feuilles vertes et tiges violettes)

▢ Autres types de basilic

Où avez-vous consommé cet aliment?

▢ À la maison

▢ Au restaurant (nom et endroit) :

▢ Autre (préciser) :

Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté?

▢ Aucun emballage ▢ Double coque en plastique ▢ Tube ▢ Dans un bar à salades

▢ Autre :

Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté :

▢ Local (récolté au Canada)

▢ Importé (récolté à l’extérieur du Canada) Pays :

Marque et code de lot :

Nom et emplacement du magasin :

Date d’achat :

Date de consommation :

Coriandre fraîche

▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP

Où avez-vous consommé cet aliment?

▢ À la maison

▢ Au restaurant (nom et endroit) :

▢ Autre (préciser) :

Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté?

▢ Aucun emballage ▢ Double coque en plastique ▢ Tube ▢ Dans un bar à salades

▢ Autre :

Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté :

▢ Local (récolté au Canada)

▢ Importé (récolté à l’extérieur du Canada) Pays :

Marque et code de lot :

Nom et emplacement du magasin :

Date d’achat :

Date de consommation :

Persil frais

▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP

Où avez-vous consommé cet aliment?

▢ À la maison

▢ Au restaurant (nom et endroit) :

▢ Autre (préciser) :

Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté?

▢ Aucun emballage ▢ Double coque en plastique ▢ Tube ▢ Dans un bar à salades

▢ Autre :

Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté :

▢ Local (récolté au Canada)

▢ Importé (récolté à l’extérieur du Canada) Pays :

Marque et code de lot :

Nom et emplacement du magasin :

Date d’achat :

Date de consommation :

Autres fines herbes fraîches

▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP

Détails sur le produit

Laitue et légumes-feuilles

J’ai des questions au sujet de la laitue que vous avez peut-être consommée crue durant les 14 jours précédant l’apparition de votre maladie. Vous pourriez l’avoir consommée à la maison ou à l’extérieur. On ne parle pas ici des aliments congelés ou mis en conserve. Ces aliments pourraient avoir été consommés seuls ou comme partie d’un plat. Je m’intéresse seulement à la laitue que vous n’avez pas fait pousser à la maison. À mesure que je vais vous lire chaque aliment, veuillez répondre « oui », « non », « probablement » ou « je ne sais pas » en ce qui concerne votre consommation de l’aliment en question dans les 14 jours précédant le début de votre maladie. Veuillez inclure toute laitue que vous pourriez avoir mangée dans des sandwichs, dans des burgers ou à titre de garniture.

Produit et consommation	Détails
Laitue Iceberg ▢O ▢P ▢N ▢NSP Où avez-vous consommé cet aliment? ▢ À la maison ▢ Au restaurant (nom et endroit) : ▢ Autre (préciser) :	Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté? ▢ Aucun emballage ▢ Préemballé et précoupé ▢ Préemballé en entier ▢ Dans un bar à salades ▢ Autre : Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté : ▢ Local (récolté au Canada) ▢ Importé (récolté à l’extérieur du Canada) Pays : Marque et code de lot : Nom et emplacement du magasin : Date d’achat : Date de consommation :
Laitue romaine ▢O ▢P ▢N ▢NSP Où avez-vous consommé cet aliment? ▢ À la maison ▢ Au restaurant (nom et endroit) : ▢ Autre (préciser) :	Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté? ▢ Aucun emballage ▢ Préemballé et précoupé ▢ Préemballé en entier ▢ Dans un bar à salades ▢ Autre : Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté : ▢ Local (récolté au Canada) ▢ Importé (récolté à l’extérieur du Canada) Pays : Marque et code de lot : Nom et emplacement du magasin : Date d’achat : Date de consommation :
Épinards ▢O ▢P ▢N ▢NSP Où avez-vous consommé cet aliment? ▢ À la maison ▢ Au restaurant (nom et endroit) : ▢ Autre (préciser) :	Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté? ▢ Aucun emballage ▢ Préemballé dans un sac ▢ Préemballé dans une boîte ou une double coque ▢ Dans un bar à salades ▢ Autre : Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté : ▢ Local (récolté au Canada) ▢ Importé (récolté à l’extérieur du Canada) Pays : Marque et code de lot : Nom et emplacement du magasin : Date d’achat : Date de consommation :
Mesclun ▢O ▢P ▢N ▢NSP Où avez-vous consommé cet aliment? ▢ À la maison ▢ Au restaurant (nom et endroit) : ▢ Autre (préciser) :	Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté? ▢ Aucun emballage ▢ Préemballé dans un sac ▢ Préemballé dans une boîte ou une double coque ▢ Dans un bar à salades ▢ Autre : Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté : ▢ Local (récolté au Canada) ▢ Importé (récolté à l’extérieur du Canada) Pays : Marque et code de lot : Nom et emplacement du magasin : Date d’achat : Date de consommation :
Roquette ▢O ▢P ▢N ▢NSP Où avez-vous consommé cet aliment? ▢ À la maison ▢ Au restaurant (nom et endroit) : ▢ Autre (préciser) :	Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté? ▢ Aucun emballage ▢ Préemballé dans un sac ▢ Préemballé dans une boîte ou une double coque ▢ Dans un bar à salades ▢ Autre : Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté : ▢ Local (récolté au Canada) ▢ Importé (récolté à l’extérieur du Canada) Pays : Marque et code de lot : Nom et emplacement du magasin : Date d’achat : Date de consommation :
Mélange à salade préemballé ▢O ▢P ▢N ▢NSP Où avez-vous consommé cet aliment? ▢ À la maison ▢ Au restaurant (nom et endroit) : ▢ Autre (préciser) :	Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté? ▢ Aucun emballage ▢ Préemballé dans un sac ▢ Préemballé dans une boîte ou une double coque ▢ Dans un bar à salades ▢ Autre : Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté : ▢ Local (récolté au Canada) ▢ Importé (récolté à l’extérieur du Canada) Pays : Marque et code de lot : Nom et emplacement du magasin : Date d’achat : Date de consommation :
Autres laitues ou légumes-feuilles ▢O ▢P ▢N ▢NSP	Détails sur le produit

Produit et consommation

Détails

Laitue Iceberg

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Où avez-vous consommé cet aliment?

▢ À la maison

▢ Au restaurant (nom et endroit) :

▢ Autre (préciser) :

Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté?

▢ Aucun emballage ▢ Préemballé et précoupé ▢ Préemballé en entier ▢ Dans un bar à salades

▢ Autre :

Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté :

▢ Local (récolté au Canada)

▢ Importé (récolté à l’extérieur du Canada) Pays :

Marque et code de lot :

Nom et emplacement du magasin :

Date d’achat :

Date de consommation :

Laitue romaine

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Où avez-vous consommé cet aliment?

▢ À la maison

▢ Au restaurant (nom et endroit) :

▢ Autre (préciser) :

Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté?

▢ Aucun emballage ▢ Préemballé et précoupé ▢ Préemballé en entier ▢ Dans un bar à salades

▢ Autre :

Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté :

▢ Local (récolté au Canada)

▢ Importé (récolté à l’extérieur du Canada) Pays :

Marque et code de lot :

Nom et emplacement du magasin :

Date d’achat :

Date de consommation :

Épinards

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Où avez-vous consommé cet aliment?

▢ À la maison

▢ Au restaurant (nom et endroit) :

▢ Autre (préciser) :

Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté?

▢ Aucun emballage ▢ Préemballé dans un sac ▢ Préemballé dans une boîte ou une double coque ▢ Dans un bar à salades

▢ Autre :

Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté :

▢ Local (récolté au Canada)

▢ Importé (récolté à l’extérieur du Canada) Pays :

Marque et code de lot :

Nom et emplacement du magasin :

Date d’achat :

Date de consommation :

Mesclun

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Où avez-vous consommé cet aliment?

▢ À la maison

▢ Au restaurant (nom et endroit) :

▢ Autre (préciser) :

Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté?

▢ Aucun emballage ▢ Préemballé dans un sac ▢ Préemballé dans une boîte ou une double coque ▢ Dans un bar à salades

▢ Autre :

Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté :

▢ Local (récolté au Canada)

▢ Importé (récolté à l’extérieur du Canada) Pays :

Marque et code de lot :

Nom et emplacement du magasin :

Date d’achat :

Date de consommation :

Roquette

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Où avez-vous consommé cet aliment?

▢ À la maison

▢ Au restaurant (nom et endroit) :

▢ Autre (préciser) :

Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté?

▢ Aucun emballage ▢ Préemballé dans un sac ▢ Préemballé dans une boîte ou une double coque ▢ Dans un bar à salades

▢ Autre :

Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté :

▢ Local (récolté au Canada)

▢ Importé (récolté à l’extérieur du Canada) Pays :

Marque et code de lot :

Nom et emplacement du magasin :

Date d’achat :

Date de consommation :

Mélange à salade préemballé

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Où avez-vous consommé cet aliment?

▢ À la maison

▢ Au restaurant (nom et endroit) :

▢ Autre (préciser) :

Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté?

▢ Aucun emballage ▢ Préemballé dans un sac ▢ Préemballé dans une boîte ou une double coque ▢ Dans un bar à salades

▢ Autre :

Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté :

▢ Local (récolté au Canada)

▢ Importé (récolté à l’extérieur du Canada) Pays :

Marque et code de lot :

Nom et emplacement du magasin :

Date d’achat :

Date de consommation :

Autres laitues ou légumes-feuilles

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Détails sur le produit

Autres légumes frais

J’ai maintenant quelques questions au sujet d’autres légumes frais que vous n’avez pas fait pousser à la maison et que vous pourriez avoir consommés pendant les 14 jours précédant l’apparition de votre maladie. On ne parle pas ici des aliments mis en conserve. Ces aliments auraient pu être consommés seuls ou comme partie d’un plat. Je m’intéresse seulement aux légumes que vous n’avez pas fait pousser à la maison. À mesure que je vais vous lire chaque aliment, veuillez répondre « oui », « non », « probablement » ou « je ne sais pas » en ce qui concerne votre consommation de l’aliment en question dans les 14 jours précédant le début de votre maladie.

Produit et consommation	Details
Pois ▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP Veuillez préciser : Pois mange-tout (cosses plates qui contiennent de petits pois) ▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP Pois sucrés (cosses bombées, croquantes et comestibles) ▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP Autres pois : ▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP Où avez-vous consommé cet aliment? ▢ À la maison ▢ Au restaurant (nom et endroit) : ▢ Autre (préciser) :	Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté? ▢ Aucun emballage ▢ Préemballé dans un sac ▢ Dans un bar à salades ▢ Autre : Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté : ▢ Local (récolté au Canada) ▢ Importé (récolté à l’extérieur du Canada) Pays : Marque et code de lot : Nom et emplacement du magasin : Date d’achat : Date de consommation :
Échalottes ▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP	Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté? ▢ Aucun emballage ▢ Préemballé dans un sac ▢ Préemballé dans une boîte ou une double coque ▢ Dans un bar à salades ▢ Autre : Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté : ▢ Local (récolté au Canada) ▢ Importé (récolté à l’extérieur du Canada) Pays : Marque et code de lot : Nom et emplacement du magasin : Date d’achat : Date de consommation :

Produit et consommation

Details

Pois

▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP

Veuillez préciser :

Pois mange-tout (cosses plates qui contiennent de petits pois)
▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP

Pois sucrés (cosses bombées, croquantes et comestibles)
▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP

Autres pois :
▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP

Où avez-vous consommé cet aliment?

▢ À la maison

▢ Au restaurant (nom et endroit) :

▢ Autre (préciser) :

Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté?

▢ Aucun emballage ▢ Préemballé dans un sac ▢ Dans un bar à salades ▢ Autre :

Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté :

▢ Local (récolté au Canada)

▢ Importé (récolté à l’extérieur du Canada) Pays :

Marque et code de lot :

Nom et emplacement du magasin :

Date d’achat :

Date de consommation :

Échalottes

▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP

Si vous avez acheté l’aliment, comment était-il présenté?

▢ Aucun emballage ▢ Préemballé dans un sac ▢ Préemballé dans une boîte ou une double coque ▢ Dans un bar à salades

▢ Autre :

Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté :

▢ Local (récolté au Canada)

▢ Importé (récolté à l’extérieur du Canada) Pays :

Marque et code de lot :

Nom et emplacement du magasin :

Date d’achat :

Date de consommation :

Autres aliments

J’ai maintenant quelques questions sur d’autres produits contenant des fines herbes fraîches, fruits frais ou légumes frais. On ne parle pas ici d’aliments en conserve. Je m’intéresse seulement aux aliments que vous n’avez pas fait pousser à la maison. À mesure que je vais vous lire chaque aliment, veuillez répondre « oui », « non », « probablement » ou « je ne sais pas » en ce qui concerne votre consommation de l’aliment en question dans les 14 jours précédant le début de votre maladie.

Salsa fraîche

▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP

Où l’avez-vous consommée?

▢ À la maison

▢ Au restaurant (nom et endroit) :

▢ Autre (préciser) :

Si vous l’avez préparée à la maison, veuillez dresser une liste des ingrédients :

Si vous l’avez achetée, comment était-elle présentée?

▢ Dans un bocal ▢ Dans un contenant en plastique ▢ Autre :

Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté :

Marque et code de lot :

Nom et emplacement du magasin :

Date d’achat :

Date de consommation :

Guacamole

▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP

Où avez-vous consommé cet aliment?

▢ À la maison

▢ Au restaurant (nom et endroit) :

▢ Autre (préciser) :

Si vous l’avez préparée à la maison, veuillez dresser une liste des ingrédients :

Si vous l’avez achetée, comment était-elle présentée?

▢ Dans un bocal ▢ Dans un contenant en plastique ▢ Autre :

Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté :

Marque et code de lot :

Nom et emplacement du magasin :

Date d’achat :

Date de consommation :

Pesto

▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP

Où avez-vous consommé cet aliment?

▢ À la maison

▢ Au restaurant (nom et endroit) :

▢ Autre (préciser) :

Si vous l’avez préparée à la maison, veuillez dresser une liste des ingrédients :

Si vous l’avez achetée, comment était-elle présentée?

▢ Dans un bocal ▢ Dans un contenant en plastique ▢ Autre :

Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté :

Marque et code de lot :

Nom et emplacement du magasin :

Date d’achat :

Date de consommation :

Tout autre aliment contenant des petits fruits frais ou des herbes fraîches (salade, trempette ou sauce pour salade)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Où avez-vous consommé cet aliment?

▢ À la maison

▢ Au restaurant (nom et endroit) :

▢ Autre (préciser) :

Si vous l’avez préparée à la maison, veuillez dresser une liste des ingrédients :

Si vous l’avez acheté, comment était-il présenté?

▢ Dans un bocal ▢ Dans un contenant en plastique ▢ Autre :

Veuillez inclure le plus d’information possible sur le produit acheté :

Marque et code de lot :

Nom et emplacement du magasin :

Date d’achat :

Date de consommation :

Autres fruits et légumes

J’ai maintenant quelques questions au sujet des fruits frais, soit des fruits qui n’ont été ni mis en conserve, ni cuits, ni congelés, que vous pourriez avoir consommés pendant les 14 jours précédant l’apparition de votre maladie. Vous pourriez les avoir consommées à la maison ou à l’extérieur. Je m’intéresse seulement aux fruits frais que vous n’avez pas fait pousser à la maison. À mesure que je vais vous lire chaque aliment, veuillez répondre « oui », « non », « probablement » ou « je ne sais pas » en ce qui concerne votre consommation de l’aliment en question dans les 14 jours précédant le début de votre maladie.

Autres fruits frais:
Aliment	Consommé	Détails sur le produit
Melons	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Pêches	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Nectarines	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Abricots	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Prunes	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Cerises	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Pommes	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Raisins	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Mangues	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Avocats	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Noix de coco	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Agrumes	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Autres fruits :	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Jus de fruit ou cidre non pasteurisé	▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autres légumes frais:
Aliment	Consommé	Détails
Tomates	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Chou	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Pousses	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Concombres	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Poivrons	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Piments forts	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Brocolis	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Chou-fleur	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Céleri	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Carottes	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Oignons	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Échalotte française	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Ail	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Autres légumes	▢O ▢P ▢N ▢NSP

Notes / Commentaires généraux

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