Nom du cas :

Nom du mandataire :

Numéro de la carte de santé :

Adresse municipale :

Ville/Village :

Code postal :

Téléphone à domicile :

Téléphone au travail :

Téléphone cellulaire :

Médecin :

Téléphone du médecin :

Profession :

Lieu d’emploi :

Date de début des symptoms (jj/mm/aa):                                                                Asymptomatique :  ▢ O ▢ N ▢ NSP

Symptômes :     Diarrhée*                  ▢ O ▢ N ▢ NSP             Fièvre      ▢ O ▢ N ▢ NSP              Crampes abdominals  ▢ O ▢ N ▢ NSP                        

                             Diarrhée sanglante  ▢ O ▢ N ▢ NSP            Céphalée  ▢ O ▢ N ▢ NSP             Nausées  ▢ O ▢ N ▢ NSP

                             Vomissements         ▢ O ▢ N ▢ NSP             Autre :      ▢ O ▢ N ▢ NSP              Si « Autre », veuillez préciser :

*3 selles aqueuses ou plus sur une période de 24 heures

Problèmes médicaux sous-jacents ou médicaments qui inhibent le système immunitaire

(p. ex. grossesse, diabète, cancer, stéroïdes)? ▢ O ▢ N ▢ NSP Si oui, précisez :

Avez-vous (ou le cas a-t-il) eu des contacts avec des personnes présentant des symptômes similaires dans les dix jours avant de devenir malade?  ▢ O ▢ N ▢ NSP    Si vous avez répondu « Oui », pouvez-vous me dire qui?

*Les contacts incluent les membres d’un ménage, les partenaires sexuels, les personnes ayant préparé la nourriture pour (vous ou le cas), les enfants ou les adultes que vous ou le cas avez aidés à utiliser les toilettes ou à changer les couches, ou toute autre personne avec qui vous ou le cas êtes entré en contact par le vomi ou les selles.

Nom :                                                                Genre:                                                                                 Numéro de téléphone :

Lien avec le cas :                                              Âge:                                                                                   Date de l’apparition de la diarrhée (jj/mm/aa) :

Nom :                                                                Genre:                                                                                 Numéro de téléphone :

Lien avec le cas :                                              Âge:                                                                                   Date de l’apparition de la diarrhée (jj/mm/aa) :

Nom :                                                                Genre:                                                                                 Numéro de téléphone :

Lien avec le cas :                                              Âge:                                                                                   Date de l’apparition de la diarrhée (jj/mm/aa) :

Cas interrogé par :

Date de l’entrevue (jj/mm/aa) :

Date de déclaration au bureau ou à l’autorité de santé (jj/mm/aa):

Répondant : ▢ Cas ▢ Parent ▢ Conjoint ☐ Soignant ☐ Autre (préciser) : ______________________________

Âge :

Genre :   ☐  M    ☐  F    ☐  Autre      ☐  Pas demandé/Inconnu     

À remplir par l’intervieweur

Sérotype :

Code d’agrégat par séquençage du génome entier :

Type d’échantillon positif :

▢ Selles ▢ Sang ▢ Urine ▢ Autre (préciser) :

Date du premier prélèvement des échantillons positifs (jj/mm/aa) :

Date d’ apparition des premiers symptômes (jj/mm/aa):

Asymptomatique? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Date d’apparition de la diarrhée (jj/mm/aa) :

Admission* à l’hôpital en raison de la maladie? ▢ O ▢ N ▢ NSP

*Ne comprend pas les personnes qui se rendent à une salle d’urgence ou à une clinique externe

Date de l’admission (jj/mm/aa):

Date du congé (jj/mm/aa):                                         ▢ Toujours hospitalise

Syndrome hémolytique et urémique? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Autres complications? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Si oui, précisez :

Cas décédé? ▢ O ▢ N Date de décès (jj/mm/aa) :

Si oui, l’infection à l’E. coli est-elle la cause sous-jacente du décès ou ayant contribué au décès? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Si oui, la détermination est-elle fondée sur le certificat de décès? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Dans les dix jours précédant le début de la maladie, c’est-à-dire du j____ / m_____ / a_____ au j____ / m____ / a____, avez-vous (ou le cas a-t-il) voyagé au Canada ou à l’extérieur du Canada?   ▢ O ▢ N ▢ NSP

Si la réponse est oui : ▢ À l’intérieur de la province ou duterritoire ▢ Dans d’autres provinces ou territoires ▢ À l’extérieur du Canada

Précisez la ou les destinations (pays/ville/villégiature) :

Départ (jj/mm/aa):                                                              Retour (jj/mm/aa):

Tout d’abord, je tiens à vous poser quelques questions générales sur le régime alimentaire et les préférences alimentaires (les vôtres ou ceux du cas).

Êtes-vous (ou le cas est-il) végétarien? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Si oui, mangez-vous (ou le cas mange-t-il) :

Œufs ▢ O ▢ N ▢ NSP            Produits laitiers ▢ O ▢ N ▢ NSP        Poisson ▢ O ▢ N ▢ NSP

Volaille ▢ O ▢ N ▢ NSP        Viandes rouges ▢ O ▢ N ▢ NSP         Autres viandes ▢ O ▢ N ▢ NSP        Si oui, précisez :

Êtes-vous (ou le cas est-il) allergique à des aliments? ▢ O ▢ N ▢ NSP Si oui, précisez les aliments :

Y a-t-il des aliments ou des groupes alimentaires que vous (ou le cas) ne mangez jamais? ▢ O ▢ N ▢ NSP         Si oui, précisez :

Dans les dix jours avant l’apparition de la maladie, suiviez-vous (ou le cas suivait-il) :

Un régime spécial ou restreint? (p. ex. un régime d’aliments crus, végétalien, pour diabétiques, casher, halal)

▢ O ▢ N ▢ NSP Si oui, décrivez :

Est-ce que vous-même ou le cas avez consommé un complément alimentaire ou un supplément nutritif (p. ex., substituts de repas, poudre de protéines, vitamines, herbes, kratom)?         

▢ O ▢ N ▢ NSP Si oui, décrivez :

Avez-vous consommé des boissons santé préparées et embouteillées? (p. ex. Kombucha, eau de noix de coco)    

▢ O ▢ N ▢ NSP Si oui, décrivez :

Rassemblement ou événement social (p. ex. au domicile d’un ami ou d’un membre de la famille, collations au travail, congrès, mariage ou soirée)

☐ O  ☐ N  ☐ NSP  

Si oui, connaissez-vous d’autres personnes qui ont présenté des diarrhées après ce rassemblement?

☐ O  ☐ N  ☐ NSP     

Si oui, combien? ______

Nom de l’événement/description :

Lieu :

Date du rassemblement : j_____ / m______ /a_____

Nombre de personnes présentes :

Détails supplémentaires sur les établissements alimentaires mentionnés ci-dessus :

A

Nom du commerce ou du site Web :

Adresse :

Aliments achetés en ligne (livraison ou collecte à l’auto)           ☐ O  ☐ N  ☐ NSP  

Les reçus, les factures et les avis par courriel sont-ils disponibles? ☐ O  ☐ N  ☐ NSP  

Carte de fidélité?  ☐ O  ☐ N  ☐ NSP  

Accepteriez-vous de nous communiquer le numéro de votre carte de fidélité et vos renseignements d’achat? ☐ O  ☐ N 

B

Nom du commerce ou du site Web :

Adresse :

Aliments achetés en ligne (livraison ou collecte à l’auto)           ☐ O  ☐ N  ☐ NSP  

Les reçus, les factures et les avis par courriel sont-ils disponibles? ☐ O  ☐ N  ☐ NSP  

Carte de fidélité?  ☐ O  ☐ N  ☐ NSP  

Accepteriez-vous de nous communiquer le numéro de votre carte de fidélité et vos renseignements d’achat? ☐ O  ☐ N 

C

Nom du commerce ou du site Web :

Adresse :

Aliments achetés en ligne (livraison ou collecte à l’auto)           ☐ O  ☐ N  ☐ NSP  

Les reçus, les factures et les avis par courriel sont-ils disponibles? ☐ O  ☐ N  ☐ NSP  

Carte de fidélité?  ☐ O  ☐ N  ☐ NSP  

Accepteriez-vous de nous communiquer le numéro de votre carte de fidélité et vos renseignements d’achat? ☐ O  ☐ N 

D

Nom du commerce ou du site Web :

Adresse :

Aliments achetés en ligne (livraison ou collecte à l’auto)           ☐ O  ☐ N  ☐ NSP  

Les reçus, les factures et les avis par courriel sont-ils disponibles? ☐ O  ☐ N  ☐ NSP  

Carte de fidélité?  ☐ O  ☐ N  ☐ NSP  

Accepteriez-vous de nous communiquer le numéro de votre carte de fidélité et vos renseignements d’achat? ☐ O  ☐ N 

Renseignements sur l’achat

Noms des repas, dates de consommation, ingrédients et substitutions

Nom de l’entreprise :

Date de livraison :

Des reçus, des factures, des avis par courriel ou des fiches de recette sont-ils disponibles?

☐ O   ☐ N   ☐ NSP     

Journée de la maladie   (jj/mm/aa)  ▢ Lun ▢ Mar ▢ Mer ▢ Jeu ▢ Ven ▢ Sam ▢ Dim

Déjeuner           

Dîner

Souper  

Collations

Une journée avant le début de la maladie    (jj/mm/aa)  ▢ Lun ▢ Mar ▢ Mer ▢ Jeu ▢ Ven ▢ Sam ▢ Dim

Déjeuner  

Dîner

Souper

Collations

Deux jours avant le début de la maladie  (jj/mm/aa)   ▢ Lun ▢ Mar ▢ Mer ▢ Jeu ▢ Ven ▢ Sam ▢ Dim

Déjeuner  

Dîner

Souper

Collations

Trois jours avant le début de la maladie     (jj/mm/aa)  ▢ Lun ▢ Mar ▢ Mer ▢ Jeu ▢ Ven ▢ Sam ▢ Dim

Déjeuner  

Dîner

Souper

Collations

Quatre jours avant le début de la maladie     (jj/mm/aa)  ▢ Lun ▢ Mar ▢ Mer ▢ Jeu ▢ Ven ▢ Sam ▢ Dim

Déjeuner  

Cinq jours avant le début de la maladie:   (jj/mm/aa)  ▢ Lun ▢ Mar ▢ Mer ▢ Jeu ▢ Ven ▢ Sam ▢ Dim

Déjeuner  

Six jours avant le début de la maladie   (jj/mm/aa)  ▢ Lun ▢ Mar ▢ Mer ▢ Jeu ▢ Ven ▢ Sam ▢ Dim

Déjeuner  

Sept jours avant le début de la maladie   (jj/mm/aa)  ▢ Lun ▢ Mar ▢ Mer ▢ Jeu ▢ Ven ▢ Sam ▢ Dim

Déjeuner  

Huit jours avant le début de la maladie   (jj/mm/aa)  ▢ Lun ▢ Mar ▢ Mer ▢ Jeu ▢ Ven ▢ Sam ▢ Dim

Déjeuner  

Neuf jours avant le début de la maladie     (jj/mm/aa)  ▢ Lun ▢ Mar ▢ Mer ▢ Jeu ▢ Ven ▢ Sam ▢ Dim

Déjeuner  

Dix jours avant le début de la maladie   (jj/mm/aa)  ▢ Lun ▢ Mar ▢ Mer ▢ Jeu ▢ Ven ▢ Sam ▢ Dim

Déjeuner  

BŒUF

Tout type de bœuf (excluant la charcuterie)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Tout type de bœuf haché (p. ex. hamburger, lasagne, chili)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Hamburger (p. ex. galettes à hamburger)

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Hamburger fait maison avec du bœuf haché

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Galettes de bœuf congelées du commerce

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Galettes de bœuf fraîches du commerce

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Hamburger provenant d’un restaurant

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Tout autre type de bœuf haché (p. ex. boulettes de viande, chili, spaghetti)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Bœuf haché consommé cru ou peu cuit (p. ex. hamburgers pas assez cuits ou kebbés)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Bœuf cru (e.g. carpaccio, tartare)

acheté ☐ frais ☐ congelé ☐ NSP

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Steak

acheté ☐ frais ☐ congelé ☐ NSP

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Bœuf à ragoût

acheté ☐ frais ☐ congelé ☐ NSP

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autre pièce de bœuf (p. ex. rôti, côtes)

acheté ☐ frais ☐ congelé ☐ NSP

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Veau

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autre viande de bœuf (en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

PORC

Tout type de porc (en excluant la charcuterie)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Jambon (en excluant la charcuterie)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Bacon

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Porc haché

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Morceaux de porc (p. ex. rôtis de porc, côtes levées, côtelettes, dans une soupe ou un mets, en excluant la charcuterie ou le jambon)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autre viande de porc (en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

VOLAILLE

Tout type de poulet (en excluant la charcuterie)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Poulet pané acheté en magasin (p. ex. croquettes, lanières ou burgers de poulet)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Produit de poulet farci acheté en magasin (p. ex. poulet à la Kiev, poulet cordon bleu)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Poulet haché

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Morceaux de poulet (p. ex. poulet entier rôti, poitrines, ailes, cuisses, dans une soupe ou un mets, en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autre viande de poulet (en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Tout type de dinde (en excluant la charcuterie)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Dinde hachée

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Morceaux de dinde (p. ex. dinde entière rôtie, poitrines, ailes, cuisses, dans une soupe ou un mets, en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autre viande de dinde (en excluant la charcuterie) (p. ex. bacon de dinde)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autre viande de volaille (p. ex. poulet de Cornouailles, canard, en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

ŒUFS ET PLATS CONTENANT DES ŒUFS

Œufs (p. ex. œufs brouillés, omelettes)

Si oui, précisez : ____________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Œufs consommés crus ou peu cuits (p. ex. « dont le jaune est coulant » ou « œufs tournés »), tout produit fait avec des œufs crus (p. ex. pâte à biscuits crue, préparation pour gâteau, sauces, crème glacée fait maison, mayonnaise, vinaigrette, ou dans une boisson)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

AUTRES VIANDES OU PRODUITS ANIMAUX

Charcuterie/viande froide (p. ex. saucisson de Bologne, salami, pepperoni, dinde, jambon)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous 

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Charcuteries préemballées

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Charcuterie tranchée au comptoir de charcuterie

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Hot-dogs ou saucisses sur bâtonnet

Si oui, chauffé avant d’être consommé

☐ O ☐ N ☐ NSP

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Saucisse

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous 

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Saucisse de bœuf

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Saucisse de porc

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Saucisse de poulet

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Saucisse de dinde

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autre

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Produits de viande séchée/fumée (p. ex. pepperettes, saucisse séchée, saucisson)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Pâté/viande à tartiner

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Agneau

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Chèvre

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Tout type de gibier ou de nourriture traditionnelle (p. ex. venaison, faisan, lièvre, caribou, phoque, cailles, orignal, bison)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Abats (p. ex. foie, rein, cœur)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Shawarma/donair/gyro

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autre viande, excluant le poisson et les fruits de mer

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

POISSONS ET FRUITS DE MER

Tout poisson (y compris poisson frais, en conserve, en pot, surgelé)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Poisson fumé (p. ex. saumon fumé)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Poisson consommé cru (p. ex. sushi, tartare, sashimi, ceviche)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autre type de poisson (p. ex. frais, congelé, cuit, séché)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Mollusques et crustacés

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Moules

Si oui, mangées crues ☐ O ☐ N ☐ NSP

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Palourdes

Si oui, mangées crues ☐ O ☐ N ☐ NSP

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Crevettes

Si oui, précisez : ___________________

Si oui, mangées crues ☐ O ☐ N ☐ NSP

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Huîtres

 Si oui, mangées crues ☐ O ☐ N ☐ NSP

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Tout autre mollusque ou crustacé (p. ex. pétoncle, coque, crabe, écrevisse, homard)

Si oui, précisez : ___________________

Si oui, mangé cru ☐ O ☐ N ☐ NSP

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres fruits de mer ou produits d’algues

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

PRODUITS LAITIERS ET SUBSTITUTS LAITIERS

Lait pasteurisé

Si oui, précisez : _____________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Lait non pasteurisé (cru)

Si oui, précisez : ______________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Boisson végétale (p. ex. soja, amande, noix de coco, riz, noix de cajou, avoine)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres produits non laitiers/substituts de produits laitiers (p. ex. yogourt, crème sure, crème glacée sans produits laitiers)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Produits laitiers en poudre (p. ex. lait en poudre, évaporé Carnation, de marque Ovaltine)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Crème fouettée ou à fouetter

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Crème sure

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Crème glacée/gelato

Si oui, précisez : ______________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Desserts laitiers glacés

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Desserts contenant du lait ou de la crème (p. ex. tartes/pâtisseries fourrées à la crème, pouding)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Yogourt

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres produits laitiers

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

FROMAGE

Tout type de fromage

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Fromage cheddar

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Fromage mozzarella

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Fromage parmesan

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Gouda

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Fromage feta

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Fromages à pâte molle comme le brie, le camembert

Si oui, précisez : __________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Fromages persillés comme le fromage bleu ou le gorgonzola

Si oui, précisez : __________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Fromage cottage, ricotta ou autre fromage frais

Si oui, précisez : __________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Fromage à base de lait de chèvre ou de brebis

Si oui, précisez : __________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Tout autre fromage généralement vendu en bloc ou tranché à partir d’une meule (p. ex. emmental, jarlsberg, monterey jack, havarti, colby ou oka)

Si oui, précisez : __________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Fromage fondu (p. ex. fromage en tranches, fromage en lanières ou en bâtonnets, en pot)

Si oui, précisez : __________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Tout fromage à base de lait non pasteurisé (cru)

Si oui, précisez : __________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Substituts de fromage non laitiers

Si oui, précisez : __________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

LÉGUMES : Inclure les légumes crus ou cuits (exclure les légumes en conserve)

Tout type de tomate, y compris dans un plat ou un repas comme une salade, un sandwich, un burger ou un taco

Si oui, veuillez préciser :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Tomates cerises ou raisins

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Laitue ou légume-feuille, y compris dans un plat ou un repas comme une salade, un sandwich, un burger ou un taco

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Iceberg

☐ préemballée ☐ non préemballée/tête

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Romaine

☐ préemballée ☐ non préemballée/tête

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Épinards

☐ préemballés ☐ non préemballés

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Laitue mesclun/mélange printanier

☐ préemballé ☐ non préemballé

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Kale

☐ Préemballé ☐ non préemballé

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Roquette

☐ Préemballée ☐ non préemballée

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres laitues ou légumes-feuilles

Si oui, précisez : ___________________

☐ préemballés ☐ non préemballés/tête

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Salades préemballées du commerce (p. ex. dans un sac ou un contenant, peut comprendre la vinaigrette et la garniture), excluant les salades préparées prêtes à manger

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Salade verte préparée ou prête à manger du commerce (p. ex. salade César préparée, salade de kale, salade du jardin, salade d’épinards)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Salade de pommes de terre du commerce

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Salade de pâtes du commerce

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autre salade du commerce (p. ex. grecque, quinoa, haricots)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Chou (p. ex. entier, haché, salade de chou)

☐ préemballé ☐ non préemballé/tête

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Salade de chou

☐ préemballée ☐ fait maison

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Micropousses ou germes, y compris dans un plat ou un repas comme dans un sandwich ou une salade (p. ex. germes de haricot ou de luzerne, micropousses de brocoli)

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Micropousses

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Luzerne

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Germes de haricot

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres germes

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Concombres

☐ anglais     ☐ de champ     ☐ Mini

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Poivrons (p. ex. rouges, verts, jaunes)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Piments forts (p. ex. jalapeño, serrano, habanero)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Céleri

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Carottes (non mini)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Mini-carottes (ou miniatures)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Pois (frais, cosses de pois crues, pois mange-tout)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Haricots verts ou jaunes

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Brocoli

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Chou-fleur

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Radis

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Oignons 

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Oignons blancs ou jaunes

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Oignons verts

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Oignons rouges

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres oignons

Si oui, précisez : __________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Poireaux

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Ail frais (pas en poudre) 

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Gingembre frais (non moulu)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Champignons

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Courgettes

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres légumes

Si oui, précisez : _____________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Légumes congelés

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Légumes fermentés (p. ex. kimchi, choucroute)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Jus de légumes (p. ex. jus de tomate, jus de carotte)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

FRUITS : Inclure les fruits crus ou cuits (exclure les fruits en conserve)

Salade de fruits/fruits précoupés ou plateau de fruits

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Melons

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Cantaloup

☐ Frais    ☐ Congelé    

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Melon miel

☐ Frais    ☐ Congelé    

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Melon d’eau

☐ Frais    ☐ Congelé    

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres melons

Si oui, précisez : ______________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Pommes

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Poires

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Pêches

☐ Fraîches    ☐ Congelées    

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Nectarines

☐ Fraîches    ☐ Congelées    

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Abricots

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Prunes

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Agrumes (p. ex. oranges, pamplemousses, citrons, limes)

Si oui, précisez : ______________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Petits fruits (baies)

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Fraises

☐ Fraîches    ☐ Congelées  ☐ Séchées       

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Framboises

☐ Fraîches    ☐ Congelées  ☐ Séchées       

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Bleuets

☐ Frais    ☐ Congelés  ☐ Séchés       

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Mûres

☐ Fraîches    ☐ Congelées  ☐ Séchées       

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres baies (p. ex. canneberges, groseilles à maquereau, framboises-mûres de Tay)

Si oui, précisez : ______________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Sac de baies ou fruits mélangés congelés

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Cerises

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Raisins

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Bananes

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Mangues

☐ Fraîches    ☐ Congelées  ☐ Séchées       

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Papayes

☐ Fraîches    ☐ Congelées  ☐ Séchées       

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Kiwis

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Grenades

☐ Fraîche (y compris les pépins prêts à manger) 

☐ Congelée

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Ananas

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Noix de coco

☐ Fraîche    ☐ Congelée  ☐ Séchée/râpée

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Avocat (y compris le guacamole)

☐ Frais    ☐ Congelé    

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Olives

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres fruits

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Cidre de pommes ou jus de fruits non pasteurisé

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Boisson fouettée aux fruits contenant des fruits ou légumes frais ou congelés, préparée à la maison ou achetée fraîche dans un commerce, un restaurant ou un café

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Boisson fouettée préparée, en bouteille

☐O

☐P

☐N

☐NSP

HERBES ET ÉPICES 

Basilic frais

☐ Thaï     ☐ Traditionnel

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Coriandre fraîche

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Persil frais

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres herbes fraîches (p. ex. origan, aneth, menthe, romarin, ciboulette, thym)

Si oui, précisez : __________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Herbes ou épices séchées

Si oui, précisez : _____________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

TARTINADES ET TREMPETTES PRÉPARÉES DU COMMERCE

Salsa

☐ Fraîche (p. ex., pico de gallo)   

☐ Dans un pot en verre ou une boîte de conserve

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Houmous acheté dans un commerce ou un restaurant (excluant le houmous fait maison)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Toute autre trempette

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

ALIMENTS CONGELÉS 

Pizzas congelées

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Pâtés congelés

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Repas congelés dans un sac ou une boîte (p. ex. sautés, plats cuisinés congelés)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Collations ou entrées congelées (p. ex. bâtonnets de fromage mozzarella, piments jalapeño farcis, frites)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres aliments congelés (p. ex. desserts, gaufres)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

NOIX ET GRAINES 

Noix consommées seules, en mélange, en beurre/tartinade ou dans un lait de noix fait maison, dans une barre granola, en garniture ou dans un plat

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Arachides (excluant le beurre/tartinade d’arachides)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Beurre/tartinade d’arachides

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Amandes (excluant le beurre/tartinade d’amandes)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Beurre/tartinade d’amandes

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Noix de Grenoble

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Noisettes/avelines (excluant le beurre/tartinade de noisettes)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Beurre/tartinade contenant des noisettes (p. ex. Nutella)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Noix de cajou (excluant le beurre/tartinade de noix de cajou)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Pacanes

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres noix (p. ex. noix macadamia, noix du Brésil, pistaches, noix de pin)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Pâte, beurre ou tartinade de noix (p. ex. beurre de noix du Brésil, beurre de pistaches)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Graines de tournesol   

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Beurre ou pâte contenant des graines de tournesol

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Graines de sésame

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Tahini (beurre de sésame), halva ou autre produit fait de graines de sésame, y compris le houmous fait maison

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Graines de chia entières/moulues

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Graines de lin entières/moulues

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres graines (p. ex. graines de tournesol, graines de pavot)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

ALIMENTS SÉCHÉS/TRANSFORMÉS OU AUTRES 

Farine de blé (p. ex. farine tout usage utilisée pour la boulangerie, la cuisine, la pâte à modeler)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Manger, goûter ou lécher de la pâte ou une préparation crue ou non cuite faite avec de la farine de blé (p. ex. pâte à biscuits, préparation pour gâteau ou muffins)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Substituts de viande à base de plantes (p. ex. tofu, galettes ou hot-dogs végétariens)

Si oui, précisez : __________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 Tofu

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autre substitut de viande à base de plantes

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Fruits séchés (p. ex. raisins, canneberges, abricots)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Barres granolas, barres énergétiques ou autres barres protéinées

Si oui, précisez : ______________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Croustilles ou bretzels

Si oui, précisez : ______________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres collations préemballées (p. ex. craquelins, biscuits, petits gâteaux)

Si oui, précisez : ______________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Chocolat ou friandises contenant du chocolat

Si oui, précisez : ______________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Aliments ou breuvages contenant du cannabis comme ingrédient (ex. brownies ou autres pâtisseries, jujubes ou friandises, chocolat, huiles, thés, jus ou boissons gazeuses, etc.).

 Si oui, précisez : ______________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Céréales à déjeuner froides

Si oui, précisez : _______________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

☐O

Céréales chaudes (p. ex. gruau, crème de blé, flocons d’avoine)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Section 11 : Données démographiques

Ma dernière question concerne votre origine ethnique. Dans notre société, les personnes sont souvent décrites en fonction de leur origine ethnique et se considèrent comme étant « blanches » ou « noires » ou « sud-asiatiques », par exemple. Cette information est recueillie afin de mieux comprendre la personne infectée par E. coli dans le but d’orienter notre enquête.

(Note à l’intention de l’intervieweur : si le cas n’est pas à l’aise de répondre, passez la question)

Quelle catégorie ethnique vous décrit le mieux? Sélectionnez toutes les réponses applicables :

☐Noire (p. ex. africaine, afro-caribéenne, canadienne d’origine africaine)

☐Asiatique de l’Est ou du Sud-Est (p. ex. chinoise, coréenne, japonaise, taïwanaise, philippines, vietnamienne, cambodgienne, thaïlandaise, indonésienne, autre origine asiatique du Sud-Est)

☐ Autochtones (p. ex. Premières Nations, Inuit, Métis) :    ☐ Premières Nations ☐ Inuit ☐ Métis

☐ Latine (p. ex. Amérique latine, origine hispanique)

☐ Moyen-orientale (p. ex. arabe, perse, origine asiatique de l’Ouest – par exemple, afghane, égyptienne, iranienne, libanaise, turque, kurde)

☐ Sud-asiatique (p. ex. origine sud-asiatique, par exemple, indienne de l’Est, pakistanaise, bangladaise, sri-lankaise, indo-caribéenne)

☐ Blanche (p. ex. origine européenne)

☐ Autre groupe (précisez) : _________________________

☐ Incertain/préfère ne pas répondre