Questionnaire sur la listériose invasive

Contexte du questionnaire pour l’intervieweur

Veuillez remplir le questionnaire pour tous les cas de listériose invasive qui répondent à la définition de cas suivante :

Manifestation clinique : La maladie clinique invasive se caractérise par une méningite ou une bactériémie. D’une infection durant une grossesse peut découler une perte fœtale par fausse couche, mortinaissance, méningite néonatale ou bactériémie.

Critères d’analyse pour le diagnostic (confirmation en laboratoire d’une infection avec symptômes) :

· Isolement de la bactérie Listeria monocytogenes d’un site normalement stérile (p. ex. sang, liquide céphalorachidien, articulation, liquide pleural ou péricardique) OU

· Dans le cadre d’une fausse couche ou d’une mortinaissance, isolement de la bactérie L. monocytogenes du tissu placentaire ou fœtal (y compris le liquide amniotique et le méconium)

Pour les cas d’infections causées par la bactérie Listeria chez les femmes enceintes ou les nouveau-nés âgés d’un mois ou moins, la MÈRE est le cas.

RÉSERVÉ À L’USAGE LOCAL – VEUILLEZ SUPPRIMER CETTE PAGE EN CAS D’ENVOI DU FORMULAIRE À L’ASPC

I. Renseignements sur le cas

Nom du cas :

Nom de l’enquêté-substitut :

Adresse municipale :

Ville/Village :

Code postal :

Téléphone à domicile :

Téléphone au travail :

Téléphone cellulaire :

Médecin :

Téléphone du médecin :

Section 1 : Renseignements sur le cas

Numéro d’identification national du cas (ASPC seulement) : Numéro d’identification provincial du cas :	Numéro d’identification de laboratoire provincial du cas :
Cas interrogé par :	Date de l’entrevue (jj/mm/aa) :
Répondant : ▢ Cas ▢ Parent ▢ Conjoint ▢ Fournisseur de soins ▢ Autre (précisez) :
Âge :	Sexe : ▢ M ▢ F
Bureau de santé ou autorité sanitaire :	Province :

Section 2 : Cas associé à une grossesse

Le cas d’infection causée par la bactérie Listeria est-il associé à une grossesse? (Maladie chez une femme enceinte, un fœtus ou un nouveau-né d’un mois ou moins)

▢ Oui Si la réponse est « Oui », passez à la section 4

▢ Non Si la réponse est « Non », passez à la section 3

▢ Inconnu Si la réponse est « Inconnu », passez à la section 3

Section 3 : Données cliniques (adultes [sauf les femmes enceintes] et enfants âgés de plus d’un mois)

Type(s) d’échantillon positif :

▢ Liquide céphalorachidien ▢ Sang ▢ Urine ▢ Autre :

Profil électrophorétique (ECP):

Date du signalement à l’autorité sanitaire (jj/mm/aa):

Date du prélèvement d’échantillon positif (jj/mm/aa) :

Date d’apparition du premier symptôme (jj/mm/aa) :

Quand les symptômes ont-ils disparu (date du rétablissement)? (jj/mm/aa):
▢ Encore malade ▢ Ne sait pas (NSP)

Type de maladie :

▢ Bactériémie/septicémie ▢ Méningite

▢ Infection urinair ▢ Autre :

Symptômes :

Diarrhée* ▢ O ▢ N ▢ NSP Crampes abdominales ▢ O ▢ N ▢NSP Raideur au cou ▢ O ▢ N ▢ NSP

Maux de tête ▢ O ▢ N ▢ NSP Douleurs musculaires ▢ O ▢ N ▢ NSP Confusion ▢ O ▢ N ▢ NSP

Vomissements ▢ O ▢ N ▢ NSP Fièvre ▢ O ▢ N ▢ NSP Faiblesse ▢ O ▢ N ▢ NSP

Frissons ▢ O ▢ N ▢ NSP Nausées ▢ O ▢ N ▢ NSP Asymptomatique ▢ O ▢ N ▢ NSP

* Trois selles molles ou plus en 24 heures Autre (précisez) :

Hospitalisation? * ▢ O ▢ N ▢ NSP

▢ Non hospitalisé ▢ Hospitalisé en raison de la listériose

▢ Ne sait pas ▢ Hospitalisé pour une autre raison

* Ne comprend pas les personnes qui se rendent à une salle d’urgence ou à une consultation externe

Date de l’admission(jj/mm/aa) :

Date de congé de l’hôpital (jj/mm/aa) :

▢ Encore hospitalisé au moment de l’entrevue

Cas décédé? ▢ O ▢ N Date du décès (jj/mm/aa) :

Si oui, l’infection causée par la bactérie Listeria est-elle la cause initiale de décès ou une cause ayant contribué au décès? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Si oui, la détermination est-elle fondée sur le certificat de décès? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Conditions médicales et traitements sous-jacents? ▢ O ▢ N ▢ NSP Si oui, précisez :

▢ cancer ▢ greffe d’organe ▢ maladie du foie ▢ médicament immunosuppresseur

▢ maladie cardiaque ▢ néphropathie ▢ maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ▢ autre (précisez) :

Section 4 : Données cliniques (femme enceinte, foetus ou nouveau-né âgé d’un mois ou moins)

Type(s) d’échantillon positif :

▢ Liquide céphalorachidien (mère) ▢ Sang (mère)

▢ Liquide céphalorachidien (nouveau-né) ▢ Sang (nouveau-né)

▢ Autre : _________

Profil électrophorétique (ECP):

Date du signalement à l’autorité sanitaire (jj/mm/aa) :

Date du premier prélèvement d’échantillon positif (jj/mm/aa) :

Renseignements cliniques sur la MÈRE :

Date d’apparition du premier symptôme (jj/mm/aa):

Quand les symptômes ont-ils disparu (date du rétablissement)? (jj/mm/aa):

▢Encore malade ▢ Ne sait pas (NSP)

Type de maladie :

▢ Bactériémie/septicémie ▢ Méningite

▢ Infection urinaire ▢ Aucune

▢ Autre :

Symptômes :

Diarrhée* ▢ O ▢ N ▢ NSP Crampes abdominales ▢ O ▢ N ▢NSP Raideur au cou ▢ O ▢ N ▢ NSP

Maux de tête ▢ O ▢ N ▢ NSP Douleurs musculaires ▢ O ▢ N ▢ NSP Confusion ▢ O ▢ N ▢ NSP

Vomissements ▢ O ▢ N ▢ NSP Fièvre ▢ O ▢ N ▢ NSP Faiblesse ▢ O ▢ N ▢ NSP

Frissons ▢ O ▢ N ▢ NSP Nausées ▢ O ▢ N ▢ NSP Asymptomatique ▢ O ▢ N ▢ NSP

* Trois selles molles ou plus en 24 heures Autre (précisez) :

Hospitalisation? * ▢ O ▢ N ▢ NSP

▢ Non hospitalisé ▢ Hospitalisé en raison de la listériose

▢ Ne sait pas ▢ Hospitalisé pour une autre raison

* Ne comprend pas les personnes qui se rendent à une salle d’urgence ou à une consultation externe

Date de l’admission (jj/mm/aa):

Date de congé de l’hôpital (jj/mm/aa):

▢ Encore hospitalisé au moment de l’entrevue

Cas décédé? ▢ O ▢ N Date du décès (jj/mm/aa) :

Si oui, l’infection causée par la bactérie Listeria est-elle la cause initiale de décès ou une cause ayant contribué au décès? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Si oui, la détermination est-elle fondée sur le certificat de décès? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Conditions médicales et traitements sous-jacents? ▢ O ▢ N ▢ NSP Si oui, précisez :

▢cancer ▢ greffe d’organe ▢ maladie du foie ▢ médicament immunosuppresseur
▢ maladie cardiaque ▢ néphropathie ▢ maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ▢ Autre (précisez) :

Résultat de la grossesse : ▢ Toujours enceinte ▢ Mort foetale (fausse couche/mortinaissance) ▢ Avortement provoqué ▢ Naissance vivante
Nombre de semaines de grossesse: Date (jj/mm/aa):

Renseignements cliniques sur le NOUVEAU-NÉ :

Âge au moment de l’apparition de la maladie (jours):

Date d’apparition du premier symptôme (jj/mm/aa):

Quand les symptômes ont-ils disparu (date du rétablissement)? (jj/mm/aa):

▢Encore malade ▢ Ne sait pas

Type de maladie :

▢ Aucune ▢ Bactériémie

▢ Méningite ▢ Gastroentérite fébrile

▢ Autre :

Hospitalisation? * ▢ O ▢ N ▢ NSP

▢ Non hospitalisé ▢ Hospitalisé en raison de la listériose

▢ Ne sait pas ▢ Hospitalisé pour une autre raison

* Ne comprend pas les personnes qui se rendent à une salle d’urgence ou à une consultation externe

Date de l’admission (jj/mm/aa):

Date de congé de l’hôpital (jj/mm/aa):

▢ Encore hospitalisé au moment de l’entrevue

Nouveau-né décédé? ▢ O ▢ N Date du décès (jj/mm/aa):
Si oui, l’infection causée par la bactérie Listeria est-elle la cause initiale de décès ou une cause ayant contribué au décès? ▢ O ▢ N ▢ NSP
Si oui, la détermination est-elle fondée sur le certificat de décès? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Section 5 : Sources d’exposition

Dans les quatre semaines précédant l’apparition de la maladie, avez-vous ou le cas a-t-il :

habité dans une institution résidentielle? ▢ O ▢ N ▢ NSP Type / nom de l’institution :

(p. ex. maison de soins infirmiers, établissement de soins de longue durée, hôpital, centre de convalescence, prison, pensionnat)

voyagé? ▢ O ▢ N ▢ NSP Si la réponse est oui :

▢ À l’intérieur de la province ou du territoire

▢ Autre province ou territoire ▢ À l’extérieur du Canada

Précisez la destination (pays/ville/centre de villégiature) :

Départ (jj/mm/aa):

Retour (jj/mm/aa):

Section 6 : Achat d’aliments pour la maison – Veuillez joindre une feuille séparée au besoin

Où avez-vous acheté ou le cas a-t-il acheté les aliments consommés à la maison durant les quatre dernières semaines (comprend les épiceries, les marchés de fermiers, les magasins spécialisés, les marchés ethniques, les banques alimentaires, etc.)?

Nom du magasin	Endroit/Adresse

Section 7 : Place à manger à l’exterieur du domicile – Veuillez joindre une feuille séparée au besoin

Dans les quatre semaines précédant le début de la maladie, avez-vous ou le cas a-t-il mangé dans un restaurant, un restaurant-minute, un café ou une cafétéria, ou lors d’une activité sociale? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Nom de l’endroit	Lieu	Date

Section 8 : Régimes particuliers

Êtes-vous ou le cas est-il végétarien? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Êtes-vous ou le cas est-il allergique à des aliments? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Si oui, précisez les aliments :

Dans les quatre semaines précédant la maladie, suiviez-vous ou le cas suivait-il un régime spécial ou restreint?
(p. ex. régime pour diabétique, kasher, halal) ▢ O ▢ N ▢ NSP

Si la réponse est « Oui », veuillez décrire :

Section 9 : Antécédents alimentaires

Avez-vous ou le cas a-t-il consommé certains des aliments suivants au cours des quatre semaines précédant l’apparition de la maladie?

Directives à l’intention de l’enquêteur : Pour chaque aliment consommé par le cas, questionnez-le au sujet de la marque et du lieu de l’achat du produit. Pour chaque catégorie, veuillez donner toutes les options au cas. Dans le cas d’une mortinaissance ou d’une infection néonatale (nouveau-né âgé de moins d’un mois), la MÈRE est le cas. Questionnez-la sur ses antécédents alimentaires pendant les quatre semaines précédant l’ACCOUCHEMENT.

DIRECTIVES À LIRE AU CAS :

J’aimerais connaître les aliments que vous avez consommés au cours des quatre semaines précédant le début de la maladie. Je vais vous poser des questions sur les quatre semaines précédant cette date, c’est-à-dire du j ____ / m _____ / a _____ au j ____ / m ____ / a ____.
Pour chaque aliment, veuillez me donner votre meilleure estimation à savoir si vous avez CONSOMMÉ l’aliment, si vous n’êtes pas sûr de l’avoir consommé, mais que vous l’avez PROBABLEMENT fait ou si vous NE L’AVEZ PAS CONSOMMÉ. Veuillez inclure les aliments mangés seuls, dans un sandwich ou dans un autre mets, y compris les salades.

* Probablement (Prob.) = Le cas croit avoir mangé cet aliment ou mange habituellement cet aliment, mais n’est pas certain d’en avoir mangé au cours de la période en question.

** Ne sait pas (NSP) = Le cas ne sait pas s’il a consommé l’aliment au cours de la période en question.

Charcuterie

	Réponse	Marque/Détails	Où l’aliment a été acheté ou consommé :
Charcuterie de dinde ▢ préemballée ▢ tranchée au comptoir charcuterie	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Charcuterie de poulet ▢ préemballée ▢ tranchée au comptoir charcuterie	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Charcuterie de bœuf (p. ex. rôti de boeuf) ▢ préemballée ▢ tranchée au comptoir charcuterie	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Charcuterie de jambon ▢ préemballée ▢ tranchée au comptoir charcuterie	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Bologne ▢ préemballé ▢ tranché au comptoir charcuterie	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Pastrami ▢ préemballé ▢ tranché au comptoir charcuterie	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Salami ▢ préemballé ▢ tranché au comptoir charcuterie	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Pepperoni ▢ préemballé ▢ tranché au comptoir charcuterie	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Autre produit de charcuterie (p. ex. bœuf salé kielbasa, prosciutto, mortadelle) Précisez : ▢ préemballé ▢ tranché au comptoir charcuterie	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Sandwichs/sandwichs roulés préemballés (provenant d’un distributeur automatique, d’une cafétéria, d’une station-service, d’une épicerie, etc.)	▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autres viandes

	Réponse	Marque/Détails	Où l’aliment a été acheté ou consommé :
Pâté/viande à tartiner (pas en conserve)	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Hot dogs Si la réponse est « Oui », les hot dogs ont-ils été réchauffés avant d’être mangés? ▢O ▢ N ▢NSP	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Viandes salées ou séchées (p. ex. charqui, pepperettes) ▢ préemballées ▢ déballées au comptoir charcuterie	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Poulet mangé froid (p. ex. en morceaux ou en lanières, rôtisserie, restes de poulet cuit, poulet froid en salade) ▢ acheté cuit, prêt à manger ▢ cuit à la maison et mangé froid plus tard	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Jambon mangé froid (pas de la viande charcuterie) ▢ acheté cuit, prêt à manger ▢ cuit à la maison et mangé froid plus tard	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Dinde mangée froide (p. ex. en morceaux ou en lanières, restes de dinde cuite) ▢ achetée cuite, prête à manger ▢ cuite à la maison et mangée froide plus tard	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Saucisse mangée froide (p. ex. saucissons au jambon, saucisses à déjeuner, saucisses de Francfort, saucissons secs, restes) ▢ achetée cuite, prête à manger ▢ cuite à la maison et mangée froide plus tard	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Bœuf haché	▢O ▢P ▢N ▢NSP

Fromage

	Réponse<	Marque/Détails	Où l’aliment a été acheté ou consommé :
Brie	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Camembert	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Fromage bleu (p. ex. roquefort, gorgonzola, stilton)	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Féta	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Fromage de chèvre	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Fromage frais de style mexicain ou latino-américain (p. ex. queso fresco, queso blanco, queso panela)	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Autres fromages à pâte molle ou semi-molle (p. ex. havarti, bocconcini) Précisez :	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Autres fromages, de tous types (p. ex. fromage cottage, ricotta, gouda, fromage vendu en bloc, halloumi) Précisez :	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Fromage non pasteurisé Précisez :	▢O ▢P ▢N ▢NSP

Produits laitiers

	Réponse	Marque/Détails	Où l’aliment a été acheté ou consommé :
Lait non pasteurisé (cru)	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Lait pasteurisé Précisez (p. ex. entier, écrémé, 1 %, 2 %, aromatisé)	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Crème glacée/yogourt glacé/gelato (y compris le lait frappé, les barres et sandwichs glacés, et autres) Si la réponse est « Oui », l’aliment a-t-il été servi mou d’une machine? ▢O ▢ N ▢NSP	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Autres produits laitiers (p. ex. beurre, yogourt, crème sure, crème fouettée) Précisez :	▢O ▢P ▢N ▢NSP

Fruits de mer

	Réponse	Marque/Détails	Où l’aliment a été acheté ou consommé :
Poisson cru (p. ex. sushi, sashimi, tartare)	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Poisson fumé ou salé (pas en conserve ou sachet stérilisable [p. ex. saumon fumé, gravlax, charqui, lox])	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Crevettes précuites consommées froides (p. ex. couronne de crevettes, cocktail de crevettes, en salade, restes consommés froids)	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Crabe précuit consommé froid (y compris le simili-crabe)	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Autres mollusques ou crustacés prêts à manger et servis froids (p. ex. moules, huîtres, palourdes)	▢O ▢P ▢N ▢NSP

Salades et trempettes

	Réponse	Marque/Détails	Où l’aliment a été acheté ou consommé :
Salade verte préparée (p. ex. salade jardinière, salade grecque, salade césar [achetée en magasin, au restaurant ou dans une cafétéria])	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Salade de pommes de terre ▢ maison ▢ achetée	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Salade de pâtes ▢ maison ▢ achetée	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Salade de haricots ▢ maison ▢ achetée	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Salade de chou ▢ maison ▢ achetée	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Hoummous ▢ maison ▢ acheté	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Autres salades/trempettes (p. ex. salade de poulet, salade d’œufs, salade de thon, salade de fruits de mer, salade de riz, taboulé) Précisez : ▢ maison ▢ achetées	▢O ▢P ▢N ▢NSP

Légumes frais (consommés crus, non cuits)

	Réponse	Marque/Détails	Où l’aliment a été acheté ou consommé :
Germes de luzerne	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Germes de soja	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Laitue ou salade achetée préemballée en sachet ou dans un contenant en plastique	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Laitue entière	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Épinards, achetés en vrac ou emballés	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Champignons (crus, non cuits)	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Herbes fraîches (p. ex. basilic, cilantro, persil)	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Légumes précoupés emballés (p. ex. sur un plateau ou une barquette, oignon en dés, céleri en dés, etc.) Précisez :	▢O ▢P ▢N ▢NSP

Fruits frais

	Réponse	Marque/Détails	Où l’aliment a été acheté ou consommé :
Melon miel ▢ entier, coupé à la maison ▢ précoupé	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Cantaloup ▢ entier, coupé à la maison ▢ précoupé	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Melon d’eau ▢ entier, coupé à la maison ▢ précoupé	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Fruits précoupés emballés (p. ex. sur un plateau ou une barquette, morceaux de pomme, salade de fruits)	▢O ▢P ▢N ▢NSP
Jus de fruits ou de légumes non pasteurisé (p. ex. jus d’orange fraichement pressé)	▢O ▢P ▢N ▢NSP

Commentaires à l’échelle locale/provinciale/territoriale (joindre des pages supplémentaires au besoin) :

Commentaires de l’Agence de la santé publique du Canada (joindre des pages supplémentaires au besoin) :

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