Questionnaire sur la listériose invasive

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Contexte du questionnaire pour l’intervieweur

Veuillez remplir le questionnaire pour tous les cas de listériose invasive qui répondent à la définition de cas suivante :

Manifestation clinique : La maladie clinique invasive se caractérise par une méningite ou une bactériémie. D’une infection durant une grossesse peut découler une perte fœtale par fausse couche, mortinaissance, méningite néonatale ou bactériémie.

Critères d’analyse pour le diagnostic (confirmation en laboratoire d’une infection avec symptômes) :

· Isolement de la bactérie Listeria monocytogenes d’un site normalement stérile (p. ex. sang, liquide céphalorachidien, articulation, liquide pleural ou péricardique) OU

· Dans le cadre d’une fausse couche ou d’une mortinaissance, isolement de la bactérie L. monocytogenes du tissu placentaire ou fœtal (y compris le liquide amniotique et le méconium)

Pour les cas d’infections causées par la bactérie Listeria chez les femmes enceintes ou les nouveau-nés âgés d’un mois ou moins, la MÈRE est le cas.

RÉSERVÉ À L’USAGE LOCAL – VEUILLEZ SUPPRIMER CETTE PAGE EN CAS D’ENVOI DU FORMULAIRE À L’ASPC

I. Renseignements sur le cas

Nom du cas :

Nom de l’enquêté-substitut :

Adresse municipale :

Ville/Village :

Code postal :

Téléphone à domicile :

Téléphone au travail :

Téléphone cellulaire :

Médecin :

Téléphone du médecin :

 

Questionnaire sur la listériose invasive

Section 1 : Renseignements sur le cas

Numéro d’identification national du cas

(ASPC seulement) :

Numéro d’identification provincial

du cas :

Numéro d’identification

de laboratoire provincial du cas :

Cas interrogé par :

Date de l’entrevue (jj/mm/aa) :

Répondant : ▢ Cas ▢ Parent ▢ Conjoint ▢ Fournisseur de soins ▢ Autre (précisez) :

Âge : 

Sexe : ▢ M ▢ F

Bureau de santé ou autorité sanitaire :

Province :

Section 2 : Cas associé à une grossesse

Le cas d’infection causée par la bactérie Listeria est-il associé à une grossesse? (Maladie chez une femme enceinte, un fœtus ou un nouveau-né d’un mois ou moins)

▢ Oui                       Si la réponse est « Oui », passez à la section 4

▢ Non                      Si la réponse est « Non », passez à la section 3

▢ Inconnu              Si la réponse est « Inconnu », passez à la section 3

Section 3 : Données cliniques (adultes [sauf les femmes enceintes] et enfants âgés de plus d’un mois)

Type(s) d’échantillon positif :

▢ Liquide céphalorachidien    ▢ Sang     ▢ Urine     ▢ Autre :

Profil électrophorétique (ECP):

Date du signalement à l’autorité sanitaire (jj/mm/aa):

Date du prélèvement d’échantillon positif (jj/mm/aa) :

Date d’apparition du premier symptôme (jj/mm/aa) :

Quand les symptômes ont-ils disparu (date du rétablissement)? (jj/mm/aa):
▢ Encore malade ▢ Ne sait pas (NSP)

Type de maladie :

▢ Bactériémie/septicémie          ▢ Méningite

▢ Infection urinair                       ▢ Autre :

Symptômes :

Diarrhée* ▢ O ▢ N ▢ NSP                                Crampes abdominales ▢ O ▢ N ▢NSP                         Raideur au cou ▢ O ▢ N ▢ NSP

Maux de tête ▢ O ▢ N ▢ NSP                          Douleurs musculaires ▢ O ▢ N ▢ NSP                         Confusion ▢ O ▢ N ▢ NSP

Vomissements ▢ O ▢ N ▢ NSP                       Fièvre ▢ O ▢ N ▢ NSP                                                     Faiblesse ▢ O ▢ N ▢ NSP

Frissons ▢ O ▢ N ▢ NSP                                  Nausées ▢ O ▢ N ▢ NSP                                                 Asymptomatique ▢ O ▢ N ▢ NSP

* Trois selles molles ou plus en 24 heures                                                                                                   Autre (précisez) :

Hospitalisation? * ▢ O ▢ N ▢ NSP

▢ Non hospitalisé           ▢ Hospitalisé en raison de la listériose

▢ Ne sait pas                    ▢ Hospitalisé pour une autre raison

* Ne comprend pas les personnes qui se rendent à une salle d’urgence ou à une consultation externe

Date de l’admission(jj/mm/aa) :

Date de congé de l’hôpital (jj/mm/aa) :

▢ Encore hospitalisé au moment de l’entrevue

Cas décédé? ▢ O ▢ N                                                          Date du décès (jj/mm/aa) :

Si oui, l’infection causée par la bactérie Listeria est-elle la cause initiale de décès ou une cause ayant contribué au décès? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Si oui, la détermination est-elle fondée sur le certificat de décès? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Conditions médicales et traitements sous-jacents? ▢ O ▢ N ▢ NSP                               Si oui, précisez :

▢ cancer                               ▢ greffe d’organe                     ▢ maladie du foie                                                                                  ▢ médicament immunosuppresseur

▢ maladie cardiaque         ▢ néphropathie                        ▢ maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)                ▢ autre (précisez) :

Section 4 : Données cliniques (femme enceinte, foetus ou nouveau-né âgé d’un mois ou moins)

Type(s) d’échantillon positif :

▢ Liquide céphalorachidien (mère)                                ▢ Sang (mère)

▢ Liquide céphalorachidien (nouveau-né)                    ▢ Sang (nouveau-né)

▢ Autre : _________

Profil électrophorétique (ECP):

Date du signalement à l’autorité sanitaire (jj/mm/aa) :

Date du premier prélèvement d’échantillon positif (jj/mm/aa) :

Renseignements cliniques sur la MÈRE :

Date d’apparition du premier symptôme (jj/mm/aa): 

Quand les symptômes ont-ils disparu (date du rétablissement)? (jj/mm/aa): 

▢Encore malade  ▢ Ne sait pas (NSP)

Type de maladie :

▢ Bactériémie/septicémie              ▢ Méningite

▢ Infection urinaire                         ▢ Aucune

▢ Autre : 

Symptômes :

Diarrhée* ▢ O ▢ N ▢ NSP                                Crampes abdominales ▢ O ▢ N ▢NSP                         Raideur au cou ▢ O ▢ N ▢ NSP

Maux de tête ▢ O ▢ N ▢ NSP                          Douleurs musculaires ▢ O ▢ N ▢ NSP                         Confusion ▢ O ▢ N ▢ NSP

Vomissements ▢ O ▢ N ▢ NSP                       Fièvre ▢ O ▢ N ▢ NSP                                                     Faiblesse ▢ O ▢ N ▢ NSP

Frissons ▢ O ▢ N ▢ NSP                                  Nausées ▢ O ▢ N ▢ NSP                                                 Asymptomatique ▢ O ▢ N ▢ NSP

* Trois selles molles ou plus en 24 heures                                                                                                   Autre (précisez) :

Hospitalisation? * ▢ O ▢ N ▢ NSP

▢ Non hospitalisé           ▢ Hospitalisé en raison de la listériose

▢ Ne sait pas                    ▢ Hospitalisé pour une autre raison

* Ne comprend pas les personnes qui se rendent à une salle d’urgence ou à une consultation externe

Date de l’admission (jj/mm/aa):

Date de congé de l’hôpital (jj/mm/aa):

▢ Encore hospitalisé au moment de l’entrevue

Cas décédé? ▢ O ▢ N                         Date du décès (jj/mm/aa) :

Si oui, l’infection causée par la bactérie Listeria est-elle la cause initiale de décès ou une cause ayant contribué au décès? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Si oui, la détermination est-elle fondée sur le certificat de décès? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Conditions médicales et traitements sous-jacents? ▢ O ▢ N ▢ NSP                                          Si oui, précisez :

▢cancer                                        ▢ greffe d’organe                          ▢ maladie du foie                                                                                      ▢ médicament immunosuppresseur
▢ maladie cardiaque                 ▢ néphropathie                             ▢ maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)                    ▢ Autre (précisez) : 

Résultat de la grossesse :          ▢ Toujours enceinte ▢ Mort foetale (fausse couche/mortinaissance) ▢ Avortement provoqué ▢ Naissance vivante
Nombre de semaines de grossesse:                                     Date (jj/mm/aa): 

Renseignements cliniques sur le NOUVEAU-NÉ :

Âge au moment de l’apparition de la maladie (jours): 

Date d’apparition du premier symptôme (jj/mm/aa): 

Quand les symptômes ont-ils disparu (date du rétablissement)? (jj/mm/aa): 

▢Encore malade  ▢ Ne sait pas 

Type de maladie :

▢ Aucune                           ▢ Bactériémie

▢ Méningite                      ▢ Gastroentérite fébrile

▢ Autre : 

Hospitalisation? * ▢ O ▢ N ▢ NSP

▢ Non hospitalisé           ▢ Hospitalisé en raison de la listériose

▢ Ne sait pas                    ▢ Hospitalisé pour une autre raison

* Ne comprend pas les personnes qui se rendent à une salle d’urgence ou à une consultation externe

Date de l’admission (jj/mm/aa):

Date de congé de l’hôpital (jj/mm/aa):

▢ Encore hospitalisé au moment de l’entrevue

Nouveau-né décédé? ▢ O ▢ N                                                          Date du décès (jj/mm/aa): 
                 Si oui, l’infection causée par la bactérie Listeria est-elle la cause initiale de décès ou une cause ayant contribué au décès? ▢ O ▢ N ▢ NSP
                 Si oui, la détermination est-elle fondée sur le certificat de décès? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Section 5 : Sources d’exposition

Dans les quatre semaines précédant l’apparition de la maladie, avez-vous ou le cas a-t-il :

habité dans une institution résidentielle? ▢ O ▢ N ▢ NSP                                            Type / nom de l’institution :

(p. ex. maison de soins infirmiers, établissement de soins de longue durée, hôpital, centre de convalescence, prison, pensionnat)

voyagé? ▢ O ▢ N ▢ NSP                                 Si la réponse est oui :

▢ À l’intérieur de la province ou du territoire

▢ Autre province ou territoire ▢ À l’extérieur du Canada

Précisez la destination (pays/ville/centre de villégiature) :

Départ (jj/mm/aa):

Retour (jj/mm/aa):

Section 6 : Achat d’aliments pour la maison – Veuillez joindre une feuille séparée au besoin

Où avez-vous acheté ou le cas a-t-il acheté les aliments consommés à la maison durant les quatre dernières semaines (comprend les épiceries, les marchés de fermiers, les magasins spécialisés, les marchés ethniques, les banques alimentaires, etc.)?

Nom du magasin Endroit/Adresse
   
   
   

Section 7 : Place à manger à l’exterieur du domicile – Veuillez joindre une feuille séparée au besoin

Dans les quatre semaines précédant le début de la maladie, avez-vous ou le cas a-t-il mangé dans un restaurant, un restaurant-minute, un café ou une cafétéria, ou lors d’une activité sociale? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Nom de l’endroit Lieu Date
     
     
     

 Section 8 : Régimes particuliers

Êtes-vous ou le cas est-il végétarien? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Êtes-vous ou le cas est-il allergique à des aliments? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Si oui, précisez les aliments :

Dans les quatre semaines précédant la maladie, suiviez-vous ou le cas suivait-il un régime spécial ou restreint?
(p. ex. régime pour diabétique, kasher, halal) ▢ O ▢ N ▢ NSP

Si la réponse est « Oui », veuillez décrire :

Section 9 : Antécédents alimentaires

Avez-vous ou le cas a-t-il consommé certains des aliments suivants au cours des quatre semaines précédant l’apparition de la maladie?

Directives à l’intention de l’enquêteur : Pour chaque aliment consommé par le cas, questionnez-le au sujet de la marque et du lieu de l’achat du produit. Pour chaque catégorie, veuillez donner toutes les options au cas. Dans le cas d’une mortinaissance ou d’une infection néonatale (nouveau-né âgé de moins d’un mois), la MÈRE est le cas. Questionnez-la sur ses antécédents alimentaires pendant les quatre semaines précédant l’ACCOUCHEMENT.

DIRECTIVES À LIRE AU CAS :

J’aimerais connaître les aliments que vous avez consommés au cours des quatre semaines précédant le début de la maladie. Je vais vous poser des questions sur les quatre semaines précédant cette date, c’est-à-dire du j ____ / m _____ / a _____ au  j ____ / m ____ / a ____.
Pour chaque aliment, veuillez me donner votre meilleure estimation à savoir si vous avez CONSOMMÉ l’aliment, si vous n’êtes pas sûr de l’avoir consommé, mais que vous l’avez PROBABLEMENT fait ou si vous NE L’AVEZ PAS CONSOMMÉ. Veuillez inclure les aliments mangés seuls, dans un sandwich ou dans un autre mets, y compris les salades.

* Probablement (Prob.) = Le cas croit avoir mangé cet aliment ou mange habituellement cet aliment, mais n’est pas certain d’en avoir mangé au cours de la période en question.

** Ne sait pas (NSP) = Le cas ne sait pas s’il a consommé l’aliment au cours de la période en question.

Charcuterie

  Réponse Marque/Détails Où l’aliment a été acheté ou consommé :

Charcuterie de dinde

▢ préemballée

▢ tranchée au comptoir charcuterie

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Charcuterie de poulet

▢ préemballée

▢ tranchée au comptoir charcuterie

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Charcuterie de bœuf (p. ex. rôti de boeuf)

▢ préemballée

▢ tranchée au comptoir charcuterie

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Charcuterie de jambon

▢ préemballée

▢ tranchée au comptoir charcuterie

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Bologne

▢ préemballé

▢ tranché au comptoir charcuterie

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Pastrami

▢ préemballé

▢ tranché au comptoir charcuterie

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Salami

▢ préemballé

▢ tranché au comptoir charcuterie

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Pepperoni

▢ préemballé

▢ tranché au comptoir charcuterie

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autre produit de charcuterie (p. ex. bœuf salé kielbasa, prosciutto, mortadelle)

Précisez :

▢ préemballé

▢ tranché au comptoir charcuterie

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Sandwichs/sandwichs roulés préemballés

(provenant d’un distributeur automatique, d’une cafétéria, d’une station-service, d’une épicerie, etc.)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres viandes

  Réponse Marque/Détails Où l’aliment a été acheté ou consommé :

Pâté/viande à tartiner (pas en conserve)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Hot dogs

Si la réponse est « Oui », les hot dogs ont-ils été réchauffés avant d’être mangés?

▢O ▢ N ▢NSP

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Viandes salées ou séchées
(p. ex. charqui, pepperettes)

▢ préemballées

▢ déballées au comptoir charcuterie

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Poulet mangé froid (p. ex. en morceaux ou en lanières, rôtisserie, restes de poulet cuit, poulet froid en salade)

▢ acheté cuit, prêt à manger

▢ cuit à la maison et mangé froid
plus tard

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Jambon mangé froid (pas de la viande charcuterie)

▢ acheté cuit, prêt à manger

▢ cuit à la maison et mangé froid
plus tard

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Dinde mangée froide (p. ex. en morceaux ou en lanières, restes de dinde cuite)

▢ achetée cuite, prête à manger

▢ cuite à la maison et mangée froide
plus tard

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Saucisse mangée froide (p. ex. saucissons au jambon, saucisses à déjeuner, saucisses de Francfort, saucissons secs, restes)

▢ achetée cuite, prête à manger

▢ cuite à la maison et mangée froide
plus tard

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Bœuf haché

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Fromage

  Réponse< Marque/Détails Où l’aliment a été acheté ou consommé :

Brie

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Camembert

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Fromage bleu (p. ex. roquefort, gorgonzola, stilton)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Féta

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Fromage de chèvre

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Fromage frais de style mexicain ou latino-américain (p. ex. queso fresco, queso blanco, queso panela)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres fromages à pâte molle ou semi-molle (p. ex. havarti, bocconcini)

Précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres fromages, de tous types (p. ex. fromage cottage, ricotta, gouda, fromage vendu en bloc, halloumi)

Précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Fromage non pasteurisé

Précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

 Produits laitiers

  Réponse Marque/Détails Où l’aliment a été acheté ou consommé :

Lait non pasteurisé (cru)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Lait pasteurisé

Précisez (p. ex. entier, écrémé, 1 %, 2 %, aromatisé)

 

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Crème glacée/yogourt glacé/gelato (y compris le lait frappé, les barres et sandwichs glacés, et autres)

Si la réponse est « Oui », l’aliment a-t-il été servi mou d’une machine?

▢O ▢ N ▢NSP

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres produits laitiers (p. ex. beurre, yogourt, crème sure, crème fouettée)

Précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Fruits de mer

  Réponse Marque/Détails Où l’aliment a été acheté ou consommé :

Poisson cru (p. ex. sushi, sashimi, tartare)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Poisson fumé ou salé (pas en conserve ou sachet stérilisable [p. ex. saumon fumé, gravlax, charqui, lox])

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Crevettes précuites consommées froides (p. ex. couronne de crevettes, cocktail de crevettes, en salade, restes consommés froids)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Crabe précuit consommé froid (y compris le simili-crabe)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres mollusques ou crustacés prêts à manger et servis froids (p. ex. moules, huîtres, palourdes)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Salades et trempettes

  Réponse Marque/Détails Où l’aliment a été acheté ou consommé :

Salade verte préparée (p. ex. salade jardinière, salade grecque, salade césar [achetée en magasin, au restaurant ou dans une cafétéria])

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Salade de pommes de terre

▢ maison ▢ achetée

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Salade de pâtes

▢ maison ▢ achetée

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Salade de haricots

▢ maison ▢ achetée

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Salade de chou

▢ maison ▢ achetée

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Hoummous

▢ maison ▢ acheté

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Autres salades/trempettes (p. ex. salade de poulet, salade d’œufs, salade de thon, salade de fruits de mer, salade de riz, taboulé)

Précisez :

▢ maison ▢ achetées

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Légumes frais (consommés crus, non cuits)

  Réponse Marque/Détails Où l’aliment a été acheté ou consommé :

Germes de luzerne

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Germes de soja

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Laitue ou salade achetée préemballée en sachet ou dans un contenant en plastique

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Laitue entière

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Épinards, achetés en vrac ou emballés

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Champignons (crus, non cuits)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Herbes fraîches (p. ex. basilic, cilantro, persil)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Légumes précoupés emballés (p. ex. sur un plateau ou une barquette, oignon en dés, céleri en dés, etc.)

Précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Fruits frais

  Réponse Marque/Détails Où l’aliment a été acheté ou consommé :

Melon miel

▢ entier, coupé à la maison
▢ précoupé

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Cantaloup

▢ entier, coupé à la maison
▢ précoupé

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Melon d’eau

▢ entier, coupé à la maison
▢ précoupé

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Fruits précoupés emballés (p. ex. sur un plateau ou une barquette, morceaux de pomme, salade de fruits)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Jus de fruits ou de légumes non pasteurisé (p. ex. jus d’orange fraichement pressé)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

   

Commentaires à l’échelle locale/provinciale/territoriale (joindre des pages supplémentaires au besoin) :

 

Commentaires de l’Agence de la santé publique du Canada (joindre des pages supplémentaires au besoin) :

 

 

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