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Contexte du questionnaire à l’intention de l’intervieweur |
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Ce questionnaire peut être utilisé en tant que questionnaire supplémentaire dans le cadre de toute éclosion pour laquelle des aliments ou des gâteries pour animaux de compagnie sont suspectés dans une enquête. L’enquêteur peut supprimer ou modifier des sections en fonction de l’enquête. |
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Section 1. Exposition aux animaux |
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*Veuillez vous renseigner sur l’exposition au sein du lieu ou à l’extérieur du lieu où les animaux sont gardés (par exemple, animaleries, zoos pour enfants, milieu de travail, établissements de soins de longue durée, garderies), même si aucun contact direct avec l’animal ou son habitat n’a eu lieu avec le cas. Les expositions comprennent tout contact direct ou indirect (p. ex., changement d’eau dans un aquarium ou de litière dans une cage, préparation de nourriture pour les animaux, nettoyage de l’eau renversée d’un aquarium ou le fait de demeurer dans le logement où un ou plusieurs animaux sont gardés). Dans les ___ jours précédant l’apparition de la maladie, c’est-à-dire du ________ au _________ : |
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Avez-vous été exposé(e) à cet animal? |
Avez-vous manipulé de la nourriture ou des friandises pour cet animal? |
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☐ Chien
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☐ O ☐ P ☐ N ☐ NSP
Emplacement : |
☐ O ☐ P ☐ N ☐ NSP
Emplacement : |
En cas de réponse O ou P à une exposition à la maison, remplissez la section 3.
En cas de réponse O ou P à une exposition à l’extérieur de la maison, recueillez les coordonnées de la personne-ressource du milieu d’exposition afin de remplir la section 3. |
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☐ Chat
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O ☐ P ☐ N ☐ NSP
Emplacement : |
☐ O ☐ P ☐ N ☐ NSP
Emplacement : |
En cas de réponse O ou P à une exposition à la maison, remplissez la section 3.
En cas de réponse O ou P à une exposition à l’extérieur de la maison, recueillez les coordonnées de la personne-ressource du milieu d’exposition afin de remplir la section 3. |
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☐ Reptiles (p. ex., serpents, tortues)
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☐ O ☐ P ☐ N ☐ NSP
Emplacement : |
☐ O ☐ P ☐ N ☐ NSP
Emplacement : |
En cas de réponse O ou P à une exposition à la maison, remplissez la section 4.
En cas de réponse O ou P à une exposition à l’extérieur de la maison, recueillez les coordonnées de la personne-ressource du milieu d’exposition afin de remplir la section 4. |
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☐ Amphibiens (p. ex., grenouilles)
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☐ O ☐ P ☐ N ☐ NSP
Emplacement : |
☐ O ☐ P ☐ N ☐ NSP
Emplacement : |
En cas de réponse O ou P à une exposition à la maison, remplissez la section 5.
En cas de réponse O ou P à une exposition à l’extérieur de la maison, recueillez les coordonnées de la personne-ressource du milieu d’exposition afin de remplir la section 5. |
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☐ Petits mammifères (par exemple rats, souris, hamsters, gerbilles, cobayes)
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☐ O ☐ P ☐ N ☐ NSP
Emplacement : |
☐ O ☐ P ☐ N ☐ NSP
Emplacement : |
En cas de réponse O ou P à une exposition à la maison, remplissez la section 6.
En cas de réponse O ou P à une exposition à l’extérieur de la maison, recueillez les coordonnées de la personne-ressource du milieu d’exposition afin de remplir la section 6. |
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☐ Oiseaux (par exemple, perroquets, perruches, cacatoès) |
☐ O ☐ P ☐ N ☐ NSP
Emplacement : |
☐ O ☐ P ☐ N ☐ NSP
Emplacement : |
En cas de réponse O ou P à une exposition à la maison, remplissez la section 7.
En cas de réponse O ou P à une exposition à l’extérieur de la maison, recueillez les coordonnées de la personne-ressource du milieu d’exposition afin de remplir la section 7. |
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Section 2. Détails sur les aliments ou les gâteries pour chiens et pour chats INSTRUCTIONS À L’INTENTION DE L’INTERVIEWEUR : Veuillez recueillir autant de détails que possible sur chaque produit. Si le cas fait état de plusieurs aliments ou gâteries consommés par son animal de compagnie, veuillez remplir une nouvelle fiche pour chaque produit signalé. (Veuillez sélectionner toutes les réponses applicables) |
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Type
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Marque |
Détails sur l’emballage |
Renseignements sur l’achat |
Échantillons |
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☐ Nourriture sèche pour animaux de compagnie
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Date de péremption ou Code du lot : Arôme : Taille du paquet : Code CUP :
Est-il possible d’obtenir des photos du paquet? ☐ O ☐ N |
Type de magasin :
Nom du magasin :
Adresse (physique ou Site Internet sur lequel a été effectué l’achat en ligne) :
Date d’achat : (demandez les reçus) |
Des restes sont-ils disponibles aux fins d’échantillonnage? ☐ O ☐ N
Le paquet d’échantillons disponibles est-il ouvert ou fermé? ☐ Ouvert ☐ Fermé
Les échantillons provenant du même paquet sont-ils les mêmes que ceux qui ont été manipulés avant le début de la maladie? ☐ O ☐ N
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☐ Aliments humides ou en conserve pour animaux de compagnie |
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Date de péremption ou Code du lot : Arôme : Taille du paquet : Code CUP :
Est-il possible d’obtenir des photos du paquet? ☐ O ☐ N |
Type de magasin :
Nom du magasin :
Adresse (physique ou Site Internet sur lequel a été effectué l’achat en ligne) :
Date d’achat : (demandez les reçus) |
Des restes sont-ils disponibles aux fins d’échantillonnage? ☐ O ☐ N
Le paquet d’échantillons disponibles est-il ouvert ou fermé? ☐ Ouvert ☐ Fermé
Les échantillons provenant du même paquet sont-ils les mêmes que ceux qui ont été manipulés avant le début de la maladie? ☐ O ☐ N
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☐ Nourriture crue, fraîche ou lyophilisée pour animaux de compagnie |
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Date de péremption ou Code du lot : Arôme : Taille du paquet : Code CUP :
Est-il possible d’obtenir des photos du paquet? ☐ O ☐ N |
Type de magasin :
Nom du magasin :
Adresse (physique ou Site Internet sur lequel a été effectué l’achat en ligne) :
Date d’achat : (demandez les reçus) |
Des restes sont-ils disponibles aux fins d’échantillonnage? ☐ O ☐ N
Le paquet d’échantillons disponibles est-il ouvert ou fermé? ☐ Ouvert ☐ Fermé
Les échantillons provenant du même paquet sont-ils les mêmes que ceux qui ont été manipulés avant le début de la maladie? ☐ O ☐ N
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☐ Gâteries transformées pour animaux (p. ex., croustilles, biscuits) Veuillez préciser : __________ |
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Date de péremption ou Code du lot : Arôme : Taille du paquet : Code CUP :
Est-il possible d’obtenir des photos du paquet? ☐ O ☐ N |
Type de magasin :
Nom du magasin :
Adresse (physique ou Site Internet sur lequel a été effectué l’achat en ligne) :
Date d’achat : (demandez les reçus) |
Des restes sont-ils disponibles aux fins d’échantillonnage? ☐ O ☐ N
Le paquet d’échantillons disponibles est-il ouvert ou fermé? ☐ Ouvert ☐ Fermé
Les échantillons provenant du même paquet sont-ils les mêmes que ceux qui ont été manipulés avant le début de la maladie? ☐ O ☐ N
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☐ Gâteries fabriquées à partir de parties animales (p. ex., oreilles de cochon, peau crue, sabots de vache) Veuillez préciser : ___________ |
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Date de péremption ou Code du lot : Arôme : Taille du paquet : Code CUP :
Est-il possible d’obtenir des photos du paquet? ☐ O ☐ N
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Type de magasin :
Nom du magasin :
Adresse (physique ou Site Internet sur lequel a été effectué l’achat en ligne) :
Date d’achat : (demandez les reçus)
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Des restes sont-ils disponibles aux fins d’échantillonnage? ☐ O ☐ N
Le paquet d’échantillons disponibles est-il ouvert ou fermé? ☐ Ouvert ☐ Fermé
Les échantillons provenant du même paquet sont-ils les mêmes que ceux qui ont été manipulés avant le début de la maladie? ☐ O ☐ N
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☐ Autres aliments (p. ex., restes de table, aliments préparés à la maison et uniquement destinés à la consommation d’animaux de compagnie) |
Autres précisions :
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Remarques supplémentaires :
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Avez-vous l’information de la carte de fidélité liée aux aliments pour animaux achetés? ☐ O ☐ N ☐ NSP Accepteriez-vous de nous dévoiler le numéro de votre carte de fidélité et des renseignements sur vos achats? ☐ O ☐ N ☐ NSP *Le formulaire de consentement destiné à la collecte de l’information de la carte de fidélité est disponible auprès de votre autorité sanitaire provinciale ou territoriale ou de l’ASPC. |
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Nom du magasin |
Emplacement ou adresse |
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A |
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B
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C
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Section 3. Produits alimentaires pour reptiles : Précisez l’endroit auquel les aliments sont achetés ou obtenus (cochez toutes les cases qui s’appliquent) |
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☐ Insectes (p. ex., grillons, ténébrions, coléoptères, etc.) : Veuillez préciser : ___________________________________________________ En cas de réponse affirmative à la question sur les grillons, ces derniers sont-ils « supplémentés »? ☐O ☐ N ☐ NSP Si les grillons sont supplémentés (p. ex. soumis à une alimentation particulière) : ☐ Grillons achetés déjà supplémentés ☐ Grillons supplémentés par le propriétaire Veuillez préciser la source : ☐ Éleveur ☐ Animalerie ☐ Autre : ________________________________ Si « Animalerie » ou « Autre », précisez le nom et l’adresse : ___________________________________________________ ☐ Rongeurs d’alimentation (p. ex., souriceaux sans fourrure, souriceaux avec fourrure) ou petits mammifères : Type ☐ Souris ☐ Rats ☐ Autre : _________________________________________________ Veuillez préciser la source : ☐ Éleveur ☐ Animalerie ☐ Autre : ________________________________ ______________ Si animalerie ou autre ☐ PetSmart : _______________________________________Date : ____________ ☐ PetValu : ________________________________________ Date : ____________ ☐ Chico : _______________________________________Date : ____________ ☐ Autre animalerie (veuillez préciser) :___________________________ Date : ____________ ☐ Sur Internet (veuillez préciser le nom du site Web) : _____________________________Date : ____________ ☐Autre (veuillez préciser) : ______________________________ Date : ____________ Veuillez décrire l’emballage dans lequel les rongeurs ou petits mammifères d’alimentation sont vendus, y compris les étiquettes (p. ex. les sacs en plastique transparents avec la mention « Non destiné à la consommation humaine »). Avez-vous des reçus pour les rongeurs ou petits mammifères d’alimentation que vous avez achetés et donnés comme nourriture à votre animal de compagnie avant votre maladie? ☐ O ☐ N ☐ NSP ☐ Autres aliments (p. ex., vers, légumes, fruits) veuillez préciser : __________________________________________________ Précisez la source : ☐ Épicerie ☐ Animalerie ☐ Autre :________________ Si « Animalerie » ou « Autre » précisez le nom et l’adresse : ____________________________________________ Des restes sont-ils disponibles aux fins d’échantillonnage? ☐ O ☐ N |
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Avez-vous l’information de la carte de fidélité liée aux aliments pour animaux achetés? ☐ O ☐ N ☐ NSP Accepteriez-vous de nous dévoiler le numéro de votre carte de fidélité et des renseignements sur vos achats? ☐O ☐ N ☐NSP *Le formulaire de consentement destiné à la collecte de l’information de la carte de fidélité est disponible auprès de votre autorité sanitaire provinciale ou territoriale ou de l’ASPC. |
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Nom du magasin |
Emplacement ou adresse |
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A |
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B
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C
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Section 4. Produits alimentaires pour reptiles : |
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☐ Insectes (p. ex., coléoptères, mouches, sauterelles) : Veuillez préciser : ____________________________________________________ Précisez la source : ☐ Éleveur ☐ Animalerie ☐ Autre : ________________________________ Si « Animalerie » ou « Autre » précisez le nom et l’adresse : ___________________________________________________ ☐ Autres aliments (p. ex., vers, légumes, fruits) veuillez préciser : __________________________________________________ Précisez la source : ☐ Épicerie ☐ Animalerie ☐ Autre :________________ Si « Animalerie » ou « Autre » précisez le nom et l’adresse : ____________________________________________ Des restes alimentaires sont-ils disponibles aux fins d’échantillonnage? ☐ O ☐ N |
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Avez-vous l’information de la carte de fidélité liée aux aliments pour animaux achetés? ☐ O ☐ N ☐ NSP Accepteriez-vous de nous dévoiler le numéro de votre carte de fidélité et des renseignements sur vos achats? ☐ O ☐ N ☐ NSP *Le formulaire de consentement destiné à la collecte de l’information de la carte de fidélité est disponible auprès de votre autorité sanitaire provinciale ou territoriale ou de l’ASPC. |
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Nom du magasin |
Emplacement ou adresse |
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A
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B
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C
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Section 5. Produits alimentaires pour petits mammifères : |
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☐ Alimentation commerciale (p. ex., granulés, graines, aliments humides en conserve, etc.) : Veuillez préciser : ____________________________________________________ Lieu de l’achat : ☐ Animalerie ☐ Épicerie ☐ Autre : __________________________________________ Si « Animalerie » ou « Autre » précisez le nom et l’adresse : __________________________________________ Marque Détails sur l’emballage Date de péremption ou Code du lot : Arôme : Taille du paquet : Code CUP : |
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☐ Autres aliments (p. ex., légumes-feuilles, herbe, foin) veuillez préciser : __________________________________________________ Précisez la source : ☐ Épicerie ☐ Animalerie ☐ Autre :________________ Si « Animalerie » ou « Autre » précisez le nom et l’adresse : ____________________________________________ Des restes alimentaires sont-ils disponibles aux fins d’échantillonnage? ☐ O ☐ N |
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Avez-vous l’information de la carte de fidélité liée aux aliments pour animaux achetés? ☐ O ☐ N ☐ NSP Accepteriez-vous de nous dévoiler le numéro de votre carte de fidélité et des renseignements sur vos achats? ☐ O ☐ N ☐ NSP *Le formulaire de consentement destiné à la collecte de l’information de la carte de fidélité est disponible auprès de votre autorité sanitaire provinciale ou territoriale ou de l’ASPC. |
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Nom du magasin |
Emplacement ou adresse |
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A
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B
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C
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Section 6. Produits alimentaires pour reptiles : |
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☐ Alimentation commerciale (p. ex., granulés, graines, etc.) : Veuillez préciser : ________________________________________________ Lieu de l’achat : ☐ Animalerie ☐ Épicerie ☐ Autre : __________________________________________ Si « Animalerie » ou « Autre » précisez le nom et l’adresse : __________________________________________ Marque Détails sur l’emballage Date de péremption ou Code du lot : Arôme : Taille du paquet : Code CUP : ☐ Autres aliments Veuillez préciser : __________________________________________________ Précisez la source : ☐ Épicerie ☐ Animalerie ☐ Autre :________________ Si « Animalerie » ou « Autre » précisez le nom et l’adresse : ____________________________________________ Des restes alimentaires sont-ils disponibles aux fins d’échantillonnage? ☐ O ☐ N |
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Avez-vous l’information de la carte de fidélité liée aux aliments pour animaux achetés? ☐ O ☐ N ☐ NSP Accepteriez-vous de nous dévoiler le numéro de votre carte de fidélité et des renseignements sur vos achats? ☐ O ☐ N ☐ NSP *Le formulaire de consentement destiné à la collecte de l’information de la carte de fidélité est disponible auprès de votre autorité sanitaire provinciale ou territoriale ou de l’ASPC. |
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Nom du magasin |
Emplacement ou adresse |
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INSTRUCTIONS À L’INTENTION DE L’INTERVIEWEUR : Si le cas répond « N » à la question portant sur la manipulation des aliments ou des gâteries pour animaux de compagnie, remplissez la section 9. Si le cas répond « O » à la question portant sur la manipulation des aliments ou des gâteries pour animaux de compagnie, remplissez la section 8 et la section 9. |
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Section 7. Manipulation et entreposage Parfois, la personne responsable de la manipulation des aliments ou des friandises pour animaux de compagnie n’est pas celle qui est tombée malade. Veuillez répondre aux questions ci-dessous en fonction de la personne la plus susceptible d’avoir été en contact avec les aliments ou les friandises pour animaux de compagnie. Méthodes décrites pour : ☐ cas ☐ mandataire ☐ gardien de reptiles (préciser le lien avec le cas): |
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Le cas ou vous-même vous lavez-vous toujours les mains après avoir manipulé des aliments et des gâteries pour animaux de compagnie? ☐ O ☐ N ☐ NSP Quels accessoires ou ustensiles utilisez-vous pour préparer et servir les aliments et les gâteries pour animaux de compagnie? (p. ex., pelles, bols, jouets d’alimentation) Comment les accessoires ou les ustensiles sont-ils nettoyés? ☐ Rinçage à l’eau uniquement ☐ Lavage au savon ☐ stérilisation après lavage ☐ Lavage au lave-vaisselle ☐ Autre : ______________ Comment les accessoires ou les ustensiles sont-ils nettoyés? De quelle façon, le cas ou vous-même, nettoyez-vous les déversements d’aliments pour animaux de compagnie? Où sont entreposés les aliments et les gâteries pour animaux de compagnie? Le cas échéant : comment les aliments surgelés sont-ils décongelés? |
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Section 8. Interactions et pratiques liées aux animaux de compagnie Parfois, la personne responsable de l’hygiène de l’animal n’est pas celle qui est tombée malade. Veuillez répondre aux questions ci-dessous en vous basant sur la personne la plus susceptible d’avoir été en contact direct avec l’animal. Méthodes décrites pour : ☐ cas ☐ mandataire ☐ gardien de reptiles (préciser le lien avec le cas): |
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Le cas ou vous-même vous lavez-vous toujours les mains après avoir eu un contact avec des animaux de compagnie, leurs déchets, ou leur environnement? ☐ O ☐ N ☐ NSP Le cas ou vous-même vous lavez-vous toujours les mains après avoir nourri un animal de compagnie ou des animaux de compagnie? ☐ O ☐ N ☐ NSP Le cas ou vous-même avez-vous eu l’un des contacts suivants avec les animaux de compagnie? (Veuillez sélectionner toutes les réponses applicables) :
Votre animal de compagnie était-il malade pendant que le cas ou vous-même étiez en contact avec celui-ci? ☐ O ☐ N ☐ NSP |
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Section 9. Remarques supplémentaires : |
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Indiquez tout contexte supplémentaire concernant les expositions aux animaux de compagnie, aux aliments pour animaux de compagnie ou aux gâteries pour animaux de compagnie qui n’ont pas déjà été notés.
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