info@outbreaktools.ca 
Télécharger le format de rechange
Numéro de dossier :
|
Contexte pour l’intervieweur : |
|
Ce questionnaire a été conçu pour recueillir de l’information sur les facteurs de risque possibles de maladie entérique contractée en voyage. Peut être utilisé pour les enquêtes sur les grappes ou pour les maladies sporadiques. Données recueillies : – Caractéristiques démographiques du cas – Expositions à des animaux – Facteurs de risque – Renseignements cliniques – Détails sur le voyage – Expositions à l’eau – Expositions dans des hôtels tout compris (SEULEMENT pour les cas rapportant un voyage dans des hôtels avec formule tout compris) Étant donné que ces renseignements pourraient être transmis à des autorités de santé publique des pays de destination, il est important de recueillir autant de détails que possible. En général, les renseignements démographiques et des renseignements détaillés sur l’exposition sont nécessaires pour les mesures en santé publique. Il faut de 10 à 15 minutes pour répondre à ce questionnaire. |
|
Section 1. Renseignements sur l’intervieweur : |
|
|
Cas interrogé par : |
Date de l’entrevue (jj-mm-aaaa) : ______ / ______ / _______ |
|
Le répondant était : o Le cas o Un parent o Le/la conjoint(e) o L’aidant o Autre (veuillez préciser) : |
|
|
Section 2. Renseignements sur le cas : |
|
|
Âge : |
Genre: ☐ M ☐ F ☐ Autre ☐ Pas demandé/Inconnu |
|
Province ou territoire : |
Unité de services de santé : |
|
|
Section 3. Données cliniques : |
|||||||
|
|
Pathogène : o Cholera o E. coli o Salmonella o Giardia o Cyclospora o Hép. A o Autre, veuillez préciser : |
|||||||
|
|
Sérotype/Génotype : |
Code d’agrégat par séquençage du génome entier : |
||||||
|
|
Type(s) d’échantillon positif(s) : o Selles o Sang o Urine o Autre : |
|||||||
|
|
Date d’apparition du premier symptôme (jj-mm-aaaa): ______ / ______ / _______ Heure approximative d’apparition de la maladie : ________ o matin o midi o soir o minuit |
|||||||
|
|
Symptômes : Diarrhée¥ o O o N o NSP Vomissement o O o N o NSP Fièvre o O o N o NSP Nausées o O o N o NSP Crampes abdominales o O o N o NSP Autre : _____________________________________ ¥3 selles molles ou plus en 24 heures |
|||||||
|
|
Hospitalisation¥ à cause de la maladie? o O o N o NSP ¥Ne pas inclure les sujets qui se sont rendus au service d’urgence ou dans une clinique de consultation externe. |
Date de l’hospitalisation (jj-mm-aaaa) : _____ / ______ / _______ Date du congé (jj-mm-aaaa) : ______ / ______ / _______ o Toujours hospitalisé |
||||||
|
|
(Intervieweur) Cas décédé? o O o N Dans l’affirmative, l’infection était-elle la cause sous-jacente ou la cause qui a contribué au décès? o O o N o NSP Dans l’affirmative, cette réponse repose-t-elle sur les renseignements du certificat de décès? o O o N o NSP |
|||||||
|
|
États sous-jacents (p. ex. grossesse, diabète, cancer) ou prise de médicaments immunosuppresseurs (p. ex., stéroïdes)? o O o N o NSP Dans l’affirmative, veuillez préciser : |
|||||||
|
|
Avez-vous consulté un professionnel de la santé avant votre voyage pour obtenir des renseignements médicaux? o O o N o NSP |
|||||||
|
|
|
|||||||
|
|
Section 4. Aperçu du voyage : |
|||||||
|
|
Pays de destination : |
|||||||
|
|
Date du départ (jj-mm-aaaa) : ______ / ______ / _______ |
Date du retour (jj-mm-aaaa) : ______ / ______ / _______ |
||||||
|
|
But du voyage : o Tourisme o Tourisme médical o Affaires o Missionnaire/bénévoles/travail d’aide o Visite d’amis et de proches o Autre, veuillez préciser : o Étudiant o Militaire |
|||||||
|
|
Avez-vous voyagé avec un groupe (par exemple, groupe d’excursion, mariage, groupe de mission)? o O o N o NSP Dans l’affirmative, veuillez préciser le nom du groupe/de l’organisme : |
|||||||
|
|
Dans quel type d’établissement avez-vous logé? (NOTE À L’INTERVIEWEUR : Si le cas a logé dans un hôtel tout compris, veuillez remplir la section 5 ci-dessous. Tous les autres cas doivent omettre la section 5 et passer directement à la section 6). o Hôtel tout compris – Dans l’affirmative, préciser le nom et le lieu, et remplir la section 5 : ______________________________ o Hôtel – Dans l’affirmative, préciser le nom et le lieu : ___________________________________________________________ o Avec de la famille/des amis o Location d’un logement privé (p. ex., condo, maison) o Bateau de croisière – Dans l’affirmative, veuillez préciser : __________________ o Autre, veuillez préciser : ______________ |
|||||||
|
|
|
|||||||
|
|
Section 5. Hôtel tout compris (à remplir UNIQUEMENT par les voyageurs qui ont logé dans des hôtels avec formule tout compris) : |
|||||||
|
|
Avez-vous participé à des activités/excursions à l’extérieur de l’hôtel? oO oN oNSP – Dans l’affirmative, veuillez préciser ci-dessous. |
|||||||
|
|
Description de l’excursion |
Date (jj-mm-aaaa) |
Aliment ou boisson? |
Dans l’affirmative, veuillez préciser l’aliment/la collation/la boisson. |
||||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
oO oN oNSP |
|
||||
|
|
|
|
oO oN oNSP |
|
||||
|
|
|
|
oO oN oNSP |
|
||||
|
|
|
|
oO oN oNSP |
|
||||
|
|
|
|
oO oN oNSP |
|
||||
|
|
Avez-vous consommé tout autre repas/collation/boisson à l’extérieur de l’hôtel? o O o N o NSP – Dans l’affirmative, veuillez préciser ci-dessous. |
|||||||
|
|
Lieu |
Date (jj-mm-aaaa) |
Veuillez préciser l’aliment/la collation/la boisson. |
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
Section 6. Facteurs de risque (à remplir par TOUS les cas) : Pendant votre séjour, avez-vous été exposé à l’un des facteurs de risque suivants? |
|||||||
|
|
Avez-vous consommé des aliments achetés chez des vendeurs ambulants? o O o N o NSP Si oui, précisez : ___________________ |
|||||||
|
|
Avez-vous consommé de la viande ou du poisson cru ou pas suffisamment cuit (cru), y compris des crustacés et des mollusques? o O o N o NSP Si oui, précisez : ___________________ |
|||||||
|
|
Avez-vous consommé des salades ou d’autres aliments contenant des fruits ou des légumes frais ou crus? o O o N o NSP Si oui, précisez : ___________________ |
|||||||
|
|
Avez-vous consommé des fruits sans pelure (par exemple des baies) ou des fruits que vous n’avez pas pelés vous-même? o O o N o NSP Si oui, précisez : ___________________ |
|||||||
|
|
Avez-vous consommé des produits laitiers ou des jus de fruit non pasteurisés? o O o N o NSP Si oui, précisez : ___________________ |
|||||||
|
Avez-vous consommé ou utilisé ce qui suit (qu’il s’agisse de boissons ou d’eau pour se brosser les dents, etc.) pendant votre séjour? Eau embouteillée oO oN oNSP Autre oO oN oNSP – Dans l’affirmative, veuillez préciser : _____________________ Eau du robinet oO oN oNSP |
||||||||
|
Avez-vous consommé des boissons contenant des glaçons? o O o N o NSP |
||||||||
|
Avez-vous nagé dans une piscine? oO oN oNSP |
||||||||
|
Avez-vous nagé dans une mer/un lac/une rivière? oO oN oNSP |
||||||||
|
Avez-vous eu des contacts avec des animaux/des déchets d’origine animale? oO o N o NSP – Dans l’affirmative, veuillez préciser ci-dessous. |
||||||||
|
1 |
Type d’animal : Où? __________________________________________________ Quand? ________________________________________ |
|||||||
|
2 |
Type d’animal : Où? __________________________________________________ Quand? ________________________________________ |
|||||||
Voulez-vous ajouter autre chose dont nous n’avons pas parlé et qui, selon vous, pourrait être important (par exemple, fermeture des piscines, vomissement dans un lieu public, etc.)?
C’est la fin du sondage. Merci du temps que vous y avez consacré.
Nous permettez-vous de vous rappeler ultérieurement si nous avons d’autres questions? o O o N
Veuillez envoyer le questionnaire rempli à votre représentant provincial/territorial. Les représentants doivent à leur tour le transmettre à l’Agence de la santé publique du Canada par courriel au enteric.outbreak-eclosion.enterique@phac-aspc.gc.ca. Merci.