Nom du cas :

Numéro du dossier : Numéro d’identification national :

Nom du répondant :

Numéro du carte santé:

Adresse municipale :

Ville/Village :

Code postal :

Téléphone à domicile :

Téléphone au travail :

Téléphone cellulaire :

Médecin :

Téléphone du médecin :

Profession :

Lieu d’emploi :

Date de début des symptômes  (jj/mm/aa):                                                  Asymptomatique : ▢ O ▢ N ▢ NSP

Date de début de la diarrhée (jj/mm/aa):

Diarrhée ( 3 selles aqueuses ou plus sur une période de 24 heures ) ▢ O ▢ N ▢ NSP       Fièvre ▢ O ▢ N ▢ NSP                   Crampes abdominales ▢ O ▢ N ▢ NSP

Diarrhée sanglante ▢ O ▢ N ▢ NSP                                                                                               Céphalée ▢ O ▢ N ▢ NSP             Nausées ▢ O ▢ N ▢ NSP

Vomissements ▢ O ▢ N ▢ NSP                                                                                                       Autre : ▢ O ▢ N ▢ NSP Si           « Autre », veuillez préciser :

Problèmes médicaux sous-jacents ou médicaments qui inhibent le système immunitaire (p. ex. grossesse, diabète, cancer, stéroïdes)? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Si oui, précisez :

Avez-vous ou le cas a-t-il eu des contacts avec des personnes présentant des symptômes similaires dans les sept jours avant de devenir malade?

▢ O ▢ N ▢ NSP Si vous avez répondu « Oui », pouvez-vous me dire qui?

*Les contacts incluent les membres d’un ménage, les partenaires sexuels, les personnes ayant préparé la nourriture pour (vous ou le cas), les enfants ou les adultes que vous ou le cas avez aidé à utiliser les toilettes ou à changer les couches, ou toute autre personne avec qui vous ou le cas êtes entré en contact par le vomi ou les selles.

Nom :                                                          Sexe : ▢ M ▢ F                                                     Numéro de téléphone :

Lien avec le cas :                                       Âge :                                                                     Date de l’apparition de la diarrhée (jj/mm/aa) :

Nom :                                                          Sexe : ▢ M ▢ F                                                     Numéro de téléphone :

Lien avec le cas :                                       Âge :                                                                     Date de l’apparition de la diarrhée (jj/mm/aa) :

Nom :                                                          Sexe : ▢ M ▢ F                                                     Numéro de téléphone :

Lien avec le cas :                                       Âge :                                                                     Date de l’apparition de la diarrhée (jj/mm/aa) :

Numéro d’identification national :

Cas interrogé par :

Date de l’entrevue (jj/mm/aa) :

Date de déclaration au bureau ou à l’autorité de santé (jj/mm/aa) :

Province ou territoire :

Répondant : ▢ Cas ▢ Parent ▢ Conjoint ▢ Fournisseur de soins ▢ Autre (préciser) :

Âge :

Sexe: ▢ M ▢ F

Sérotype :

Lysotype :

PFGE 1:

PFGE 2:

Type d’échantillon positif :

▢ Selles ▢ Sang ▢ Urine ▢ Autre (préciser) :

Date du premier prélèvement des échantillons positifs (jj/mm/aa):

Date d’apparition des premiers symptômes (jj/mm/aa) :

Asymptomatique : ▢ O ▢ N ▢ NSP

Date d’apparition de la diarrhée (jj/mm/aa):

Admission* à l’hôpital en raison de la maladie? ▢ O ▢ N ▢ NSP

* Ne comprend pas les personnes qui se rendent à une salle d’urgence ou à une clinique externe

Date de l’admission (jj/mm/aa) :

Date du congé (jj/mm/aa):                        ▢ Toujours hospitalisé

Cas décédé? ▢ O ▢ N                                    Date de décès (jj/mm/aa):

Si oui, l’infection à la Salmonella est-elle la cause sous-jacente du décès ou ayant contribué au décès? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Si oui, la détermination est-elle fondée sur le certificat de décès? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Dans les sept jours avant le début de la maladie avez-vous (ou le cas a-t-il) voyagé au Cananda ou à l’extérieur

de la province où il habite? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Si la réponse est oui : ▢ À l’intérieur d’une de la province ou d’undu territoire ▢ Dans d’autres provinces ou territoires ▢ À l’extérieur du Canada

Précisez la ou les destinations (pays/ville/villégiature) :

Départ (jj/mm/aa):                                   Retour (jj/mm/aa):

D’abord, j’aimerais vous poser quelques questions d’ordre général sur votre régime et vos préférences alimentaires (ou le régime et les préférences alimentaires du cas).

Êtes-vous (ou le cas est-il) végétarien? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Si oui, mangez-vous (ou le cas mange-t-il) :

Œufs ▢ Y ▢ N ▢ DK                   Produits laitiers ▢ Y ▢ N ▢ DK                       Poisson ▢ Y ▢ N ▢ DK

Volaille ▢ Y ▢ N ▢ DK               Viandes rouges ▢ Y ▢ N ▢ DK                        Autres viandes ▢ Y ▢ N ▢ DK               Si oui, précisez :

Êtes-vous (ou le cas est-il) allergique à des aliments? ▢ O ▢ N ▢ NSP                 Si oui, précisez les aliments :

Y a-t-il des aliments ou des groupes alimentaires que vous ou le cas ne mangez jamais? ▢ O ▢ N ▢ NSP               Si oui, précisez :

Dans les trois jours avant l’apparition de la maladie, suiviez-vous (ou le cas suivait-il) :

Un régime spécial ou restreint? (p. ex. un régime d’aliments crus, végétalien, pour diabétiques, kosher, halal)

▢ O ▢ N ▢ NSP            Si oui, décrivez :

Prenez-vous (ou le cas prend-il) un supplément alimentaire ou nutritif? (p. ex. substituts de repas, poudre de protéines, vitamines, plantes,   kratom)

▢ O ▢ N ▢ NSP Si oui, décrivez :

Rassemblements sociaux

▢ O ▢ N ▢ NSP

 Si oui, connaissez-vous d’autres personnes qui ont présenté des diarrhées après ce rassemblement?

▢ O ▢ N ▢ NSP

Si oui, combine?

▢ Domicile d’un membre de la famille ou un ami

▢ Collation ou nourriture amené dans l’établissement d’enseignement ou dans le milieu de travail (par exemple, des petits gateaux ou un repas-partage)

▢ Conférence

▢ Évènement communautaire ou religieux

▢ Évènement privé avec traiteur (mariage, fêtes, etc.)

▢ Repas en groupe dans un restaurant

▢ Autre:

Restaurant à service rapide

▢ O ▢ N ▢ NSP

▢ McDonald’s        ▢ Wendy’s             ▢ Mr. Sub

▢ Burger King        ▢ Starbucks          ▢ A&W

▢ KFC/Taco Bell    ▢ Pizza Hut          ▢ Subway

▢ Dairy Queen        ▢ Tim Hortons    ▢ Harvey’s

▢ Pizza Pizza           ▢ Quizno’s         

▢ Other:  

Chaine de restauration

▢ O ▢ N ▢ NSP

▢ Boston Pizza        ▢ Chalet Suisse           

▢ Keg                        ▢ East Side Mario’s        

▢ Kelsey’s                ▢ Montana’s cookhouse         

▢ Autre: 

Autres types de restaurants

▢ O ▢ N ▢ NSP

▢ Mexicain                           ▢ « Steakhouse » ou grillades       

▢ Italien                                ▢ Restaurant à déjeuner       

▢ Espagnol                           ▢ Fruits de mer 

▢ Grec                                   ▢ Pizzeria      

▢ Restaurant végétarien   ▢ Taverne ou pub     

▢ Buffet                                ▢ Restaurant/café local

▢ Moyen-Orient (e.g. shawarma, shish taouk, gyros)     

▢ Asiatique (Indien, Chinois, Thai, Coréen, Japonais, etc).

▢ Autre:

Autres établissement alimentaires

▢ O ▢ N ▢ NSP

▢ Café-restaurant ou boulangerie-pâtisserie

▢ Cafétéria ou aliments servis à dans une institution (Établissement d’enseignement, hôpital, milieu de travail, etc.).

▢ Marchand de rue ou comptoir alimentaire

▢ Repas servis dans un avion, train, autobus ou navire (autre que la nourriture amenée par vous-même/ le cas)

▢ Prêt-à-manger acheté dans des stations-service ou des dépanneurs

▢ Prêt-à-manger acheté en épiceries (y compris les échantillons)

▢ Autre:

A

Carte de fidélité? ▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP

N^o de carte de fidélité :

B

Carte de fidélité? ▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP

N^o de carte de fidélité :

C

Carte de fidélité? ▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP

N^o de carte de fidélité :

D

Carte de fidélité? ▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP

N^o de carte de fidélité :

E

Carte de fidélité? ▢ O ▢ P ▢ N ▢ NSP

N^o de carte de fidélité :

Journée de la maladie (jj/mm/aa) ▢ L ▢ M ▢ M ▢ J ▢ V ▢ S ▢ D

Déjeuner

Dîner

Souper

Collations

Une journée avant le début de la maladie (jj/mm/aa) ▢ L ▢ M ▢ M ▢ J ▢ V ▢ S ▢ D

Déjeuner

Deux jours avant le début de la maladie (jj/mm/aa) ▢ L ▢ M ▢ M ▢ J ▢ V ▢ S ▢ D

Déjeuner

Dîner

Souper

Collations

Trois jours avant le début de la maladie (jj/mm/aa) ▢ L ▢ M ▢ M ▢ J ▢ V ▢ S ▢ D

Déjeuner

Dîner

Souper

Collations

Quartre journées avant le début de la maladie (jj/mm/aa) ▢ L ▢ M ▢ M ▢ J ▢ V ▢ S ▢ D

Déjeuner

Cinq journées avant le début de la maladie (jj/mm/aa) ▢ L ▢ M ▢ M ▢ J ▢ V ▢ S ▢ D

Déjeuner

Dîner

Six journées avant le début de la maladie (jj/mm/aa) ▢ L ▢ M ▢ M ▢ J ▢ V ▢ S ▢ D

Déjeuner

Dîner

Sept journées avant le début de la maladie (jj/mm/aa) ▢ L ▢ M ▢ M ▢ J ▢ V ▢ S ▢ D

Déjeuner

Dîner

Tout type de poulet (en excluant la charcuterie)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Poulet pané acheté en magasin (p. ex. croquettes, lanières ou burgers de poulet)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Poulet haché

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Morceaux de poulet (p. ex. poulet entier rôti, poitrines, ailes, hauts de cuisse, dans des soupes ou dans le cadre d’un mets, en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autre viande de poulet (en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Tout type de dinde (en excluant la charcuterie)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Bacon de dinde

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Dinde hachée

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Morceaux de dinde (p. ex. dinde entière rôtie, poitrines, ailes, cuisses, dans une soupe ou un mets, en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autre viande de dinde (en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autre viande de volaille (p. ex. poulet de Cornouailles, canard, en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Œufs (p. ex. œufs brouillés, omelettes)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Les œufs consommés crus ou insuffisamment cuits (par exemple «liquide», «trop facile» dans la pâte à biscuits cru ou dans une boisson)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Tout type de porc (en excluant la charcuterie)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Jambon (en excluant la charcuterie)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Bacon

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Porc haché

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Morceaux de porc (p. ex. rôtis de porc, côtes levées, côtelettes, dans une soupe ou un mets, en excluant la charcuterie ou le jambon)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autre viande de porc (en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Tout type de bœuf (en excluant la charcuterie)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Morceaux de boeuf (p. ex. rôtis, côtes levées, côtelettes, dans une soupe ou un mets, en excluant la charcuterie ou le jambon)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Bœuf haché (p. ex. hamburgers, tacos, spaghetti, lasagne)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Bœuf haché consommé cru ou peu cuit (p. ex. hamburgers pas assez cuits, tartare ou kibbeh)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autre viande de bœuf (en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Charcuterie (p. ex. saucisson de Bologne, salami, pepperoni, dinde, jambon, etc.)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Hot-dogs

Si oui, consommés chauds. ▢O ▢N ▢NSP

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Saucissons

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Produits de viande séchés (p. ex. charque, pepperettes)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Pâté/viande à tartiner

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Agneau

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Veau

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Chèvre

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Tout type de gibier ou d’aliment prélevé dans la nature (p. ex. venaison, faisan, lièvre, caribou, phoque, cailles, orignal, bison)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Abats (p. ex. foie, rein, cœur)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autres viandes, excluant le poisson et les fruits de mer (p. ex. shawarma/donair)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Poisson (y compris poisson frais, en conserve, en pot, surgelé)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Poisson fumé (p. ex. saumon fume)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Poisson consommé cru (p. ex. sushi, tartare, sashimi, ceviche)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autres poissons (p. ex. truite, saumon cuits)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Mollusques (p. ex. huîtres, myes, moules, pétoncles, coques)

Si oui, précisez :

Si oui, ont-ils été consommés crus? ▢O ▢N ▢NSP

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Crustacés (p. ex. crabe, crevettes, crevettes tachetées, écrevisses, homard)

Si oui, précisez :

Si oui, ont-ils été consommés crus? ▢O ▢N ▢NSP

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autres fruits de mer ou produits d’algues

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Lait pasteurise

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Lait non pasteurisé (cru) (excluant le fromage)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Produits laitiers en poudre

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Crème fouettée ou à fouetter

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Crème sure

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Crème glacée/gelato

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Yogourt

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Desserts contenant du lait ou de la crème (p. ex. tartes ou pâtisseries remplies de crème, pouding)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autres produits laitiers

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Substituts laitiers (p. ex. soja, amande, noix de coco, riz)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Fromage cheddar

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Fromage mozzarella

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Fromage parmesan

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Gouda

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Fromage feta

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Fromages à pâte molle comme le brie, le camembert

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Fromages persillés comme le fromage bleu ou le gorgonzola

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Fromage cottage, ricotta ou autres fromages frais

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Fromage à base de lait de chèvre ou de brebis

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Tout autre fromage généralement vendu en bloc ou tranché à partir d’une meule (p. ex. emmental, jarlsberg, monterey jack, havarti, colby ou oka)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Fromage fondu (p. ex. fromage en tranches, fromage en lanières ou en tubes ou en bouteille)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Tout fromage à base de lait non pasteurisé (cru)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Tomates

Si oui, veuillez préciser les types ci-dessous :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Roma ou prune

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Cultivées en serres

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Tomates cœur de bœuf

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Tomates cerises ou raisins

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autres sortes tomates (p. ex. patrimoniales, mûries sur pied)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Laitue ou légume-feuille

Si oui, veuillez préciser les types ci-dessous :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Iceberg

▢préemballée ▢ non préemballée

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Romaine

▢préemballée ▢ non préemballée

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Épinards

▢ préemballés ▢ non préemballés

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Mesclun

▢ préemballé ▢ non préemballé

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autres laitues ou légumes-feuilles

▢préemballés ▢ non préemballés

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Chou (inclure si consommé en salade)

▢préemballé ▢ entier

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Germes (y compris dans un sandwich ou en salade)

Si oui, veuillez préciser les types ci-dessous :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Luzerne

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Germes de soja

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autres germes (p. ex. oignon, trèfle, brocoli)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Concombres

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Poivrons (p. ex. rouges, verts, jaunes)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Piments forts (p. ex. jalapeño, Serrano, habanero)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Céleri

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Carottes (non mini)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Mini-carottes (ou miniatures)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Pois (avec cosse ou en gousse)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Haricots verts ou jaunes

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Brocoli

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Chou-fleur

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Oignons

Si oui, veuillez préciser les types ci-dessous :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Oignons blancs ou jaunes

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Oignons verts

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Oignons rouges

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autres oignons

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Poireaux

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Ail frais (pas en poudre)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Champignons

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Zucchini

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autres legumes

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Jus de légume (p. ex. jus de tomate, jus de carotte)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Melons

Si oui, veuillez préciser les types ci-dessous :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Cantaloup

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Melon miel

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Melon d’eau

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autres melons

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Pommes

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Poires

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Pêches

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Nectarines

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Abricots

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Prunes

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Agrumes (p. ex. oranges, pamplemousses, citrons, limes)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Baies

Si oui, veuillez préciser les types ci-dessous :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Fraises

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Framboises

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Bleuets

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Mûres

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autres baies (p. ex. canneberges, groseilles à maquereau, framboises-mûres de Tay)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Cerises

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Raisins

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Bananes

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Mangues

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Papayes

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Kiwis

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Grenades

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Ananas

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Avocats (y compris le guacamole)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Noix de coco fraîche (par exemple morceaux de noix de coco pré-coupés, noix de coco râpée, noix de coco râpée et congelée)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Olives

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autres fruits

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Boissons fouettées aux fruits

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Jus de fruits non pasteurisés (p. ex. jus de pomme brut non pasteurisé)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Basilic thaï frais

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Basilic frais

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Coriandre fraîche

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Persil frais

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autres herbes fraîches (p. ex. origan, aneth, menthe, romarin, ciboulette ou thym)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Herbes ou épices séchées

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Salade verte

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Salade de chou

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Salade de pommes de terre

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Salade de pâtes

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Salades de fruits, fruits coupés ou plateaux de fruits

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Salsa

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Hoummous

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autres salades ou trempettes

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Légumes congelés

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Baies congelées (mûres, framboises ou autres)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Fruits congelés autres que les baies

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Pizzas congelées

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Pâtés congelés

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Repas congelés dans un sac ou une boîte (p. ex. sautés, plats cuisinés congelés)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Collations ou entrées congelées (p. ex. bâtonnets de fromage mozzarella, piments jalapeño farcis, frites)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autres aliments congelés (p. ex. desserts, gaufres)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Arachides (ne comprend pas le beurre d’arachide)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Amandes

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Noix de Grenoble

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Noisettes (avelines)

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Noix de cajou

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Pacanes

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Pistaches

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autres noix y compris celles dans les mélanges de noix (p. ex. pignes, noix macadamia ou mélange montagnard)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Beurre d’arachide

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Pâtes, beurres ou tartinades de noix (p. ex. beurre d’amande ou tartinades au chocolat et aux noisettes)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Graines de tournesol

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Graines de sésame

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Tahini, halva et autres produits faits à partir de graines de sésame

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autres graines (p. ex. chia/poudre de chia, lin, chanvre)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Tofu

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autres produits à base de soya (p. ex. tempeh, burger de soya, poulet de soya)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Fruits séchés (p. ex. raisins, canneberges, abricots ou noix de coco)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Barres granola, barres énergétiques ou autres barres protéinées

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Croustilles ou bretzels

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Autres collations préemballées (p. ex. craquelins, biscuits, petits gateaux)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Chocolat ou friandises contenant du chocolat

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Céréales à déjeuner froides

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Céréales chaudes (p. ex. gruau, flocons d’avoine, crème de blé)

Si oui, précisez :

▢O ▢P ▢N ▢NSP

Habité dans une institution résidentielle? ▢ O ▢ N ▢ NSP

(p. ex. maison de soins infirmiers, établissement de soins de longue durée, prison, pensionnat, etc.)

Nom/lieu :

Été dans une garderie ou un établissement de soins? ▢ O ▢ N ▢ NSP

(p. ex. pour enfants ou adultes)

Nom/lieu :

Été à l’école? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Nom/lieu :

Travaillé (bénévolement ou non) en tant que manipulateur d’aliments? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Nom/lieu :

Manipuler tout poulet cru? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Manipuler les oeufs crus? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Utilisé les sources d’eau potable suivantes? (cochez toutes les cases qui s’appliquent)

▢ Source d’eau potable municipale ▢ Puits/source d’eau privée ▢ Eau en bouteille (précisez : )▢ Autres (précisez : )

Nagé/entré dans l’océan, un lac, une rivière, une piscine ou un spa?

▢ O ▢ N ▢ NSP Si oui, précisez le type de source d’eau et le lieu :

Été en contact avec des animaux domestiques ou de compagnie (y compris les chats, les chiens, les rongeurs, les reptiles, les amphibiens, les poissons, les oiseaux, etc.) ou leurs déchets (y compris les matières fécales, les lits, les litières, les aquariums, etc.) à la maison ou à l’extérieur de la maison?

▢ O ▢ N ▢ NSP Si oui, précisez les types d’animaux : Lieux :

Été en contact avec des animaux de ferme ou d’élevage (p. ex. bétail, chèvres, moutons, chevaux, poules/poussins, animaux de zoos apprivoisés, etc.), des animaux sauvages (y compris la faune, les animaux de zoo, etc.) ou leurs déchets (y compris les matières fécales, les lits, les litières, etc.)?

▢ O ▢ N ▢ NSP Si oui, précisez les types d’animaux : Lieux :

Manipulé des aliments/friandises pour animaux dans les trois jours avant le début de la maladie? ▢ O ▢ N ▢ NSP

Si oui, avez-vous (ou le cas a-t-il) manipulé :

Details (type, brand):

▢ Des aliments crus pour animaux?

▢ Des aliments secs pour animaux?

▢ Des aliments humides ou en conserve pour animaux?

▢ Des friandises dérivées de parties d’animaux (p. ex. oreilles de porc, peau crue, sabots de vache)?

▢ Des friandises transformées pour animaux (p. ex. bouchées, biscuits)?

▢ Des rongeurs/insectes pour les reptiles?

▢ Des aliments pour animaux de ferme?

▢ D’autres produits?

Si oui, précisez