Questionnaire générateur d’hypothèses visant la Salmonella

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Contexte du questionnaire pour l’intervieweur

Ce questionnaire est conçu pour recueillir des renseignements sur les expositions précédant une infection à salmonelle dans le contexte d’un agrégat ou d’une grappe de cas avec une source d’infection inconnue, mais pourrait être utilisé pour enquêter sur les cas sporadiques. La période d’exposition pour ce questionnaire a été prolongée à 7 jours pour refléter l’observation que de nombreuses éclosions de Salmonella ont des périodes d’incubation médiane > 3 jours.

Des données capturées incluent :

– les caractéristiques démographiques du cas

– des expositions aux aliments

 

– des données cliniques

– des expositions aux animaux de compagnie

 

– des données laboratoires

– des autres facteurs de risque

Puisque les éclosions de salmonellose sont souvent liées à des produits alimentaires contaminés, il est essentiel de recueillir autant de détails que possible sur les expositions aux aliments ou aux animaux. Ce questionnaire inclut donc un historique alimentaire et une liste détaillée des aliments spécifiques; cela peut sembler répétitif mais est utilisé pour s’assurer que toutes les expositions possibles aux aliments sont capturées. S’il vous plait, recueillir autant de détails que possible pour chaque exposition, incluant les expositions aux restaurants. Considérer aussi l’utilisation d’un calendrier, ou, le cas échéant, de recueillir des reçus ou des données des cartes de fidélité.

Le questionnaire devrait prendre de 45 à 60 minutes à remplir.

RÉSERVÉ À L’USAGE LOCAL – VEUILLEZ SUPPRIMER CETTE PAGE EN CAS D’ENVOI DU FORMULAIRE À L’ASPC

I. Renseignements sur le cas

Nom du cas :

Nom du mandataire :

Numéro de la carte de santé :  

Adresse:

Ville/Village :

Code postal :

Téléphone à domicile :

Téléphone au travail :

Téléphone cellulaire :

Médecin :

Téléphone du médecin :

Profession :

Lieu d’emploi :

II. Symptômes

Date de début des symptômes : j______ / m______ /  a______            Asymptomatique : ☐ O  ☐ N  ☐ NSP

Symptômes :  Diarrhée*  ▢ O ▢ N ▢ NSP                                                Fièvre ▢ O ▢ N ▢ NSP                                 Crampes abdominales ▢ O ▢ N ▢ NSP

Diarrhée sanglante ▢ O ▢ N ▢ NSP                                                          Céphalée ▢ O ▢ N ▢ NSP                           Nausées ▢ O ▢ N ▢ NSP

Vomissements ▢ O ▢ N ▢ NSP                                                                  Autre : ▢ O ▢ N ▢ NSP Si                         « Autre », veuillez préciser :

*3 selles aqueuses ou plus sur une période de 24 heures

Problèmes médicaux sous-jacents ou médicaments qui inhibent le système immunitaire (p. ex. grossesse, diabète, cancer, stéroïdes)?  ☐ O  ☐ N  ☐ NSP

Si oui, précisez :

III. Contacts avec des personnes malades 

Avez-vous ou le cas a-t-il eu des contacts avec des personnes présentant des symptômes similaires dans les 7 jours avant de devenir maladie? 

☐ O ☐ N ☐ NSP Si vous avez répondu « Oui », pouvez-vous me dire qui?

*Les contacts incluent les membres d’un ménage, les partenaires sexuels, les personnes ayant préparé la nourriture pour (vous ou le cas), les enfants ou les adultes que vous ou le cas avez aidés à utiliser les toilettes ou à changer les couches, ou toute autre personne avec qui vous ou le cas êtes entré en contact par le vomi ou les selles.

Nom :                                                          Genre:                                                                 Numéro de téléphone :

Lien avec le cas :                                       Âge :                                                                     Date de l’apparition de la diarrhée (jj/mm/aa) :

Nom :                                                          Genre:                                                                 Numéro de téléphone :

Lien avec le cas :                                       Âge :                                                                     Date de l’apparition de la diarrhée (jj/mm/aa) :

Nom :                                                          Genre:                                                                  Numéro de téléphone :

Lien avec le cas :                                       Âge :                                                                     Date de l’apparition de la diarrhée (jj/mm/aa) :

Questionnaire générateur d’hypothèses visant la Salmonella

Section 1 : Renseignements sur le cas                                                                                              Numéro d’identification national :

Cas interrogé par :

Date de l’entrevue (jj/mm/aa) :

Bureau ou autorité de santé :

Date de déclaration au bureau ou à l’autorité de santé :j______ / m_____ /  a______

Province ou territoire :

Répondant : ☐ Cas ☐ Parent ☐ Conjoint ☐ Soignant ☐ Autre (préciser) : ___________________________

Genre:   ☐  M    ☐  F     ☐  Autre      ☐  Pas demandé/Inconnu     

Âge : ______

ID du laboratoire provincial :

 

Section 2 : Données cliniques 

À remplir par l’intervieweur

 

 

 

Sérotype :

Code d’agrégat par séquençage du génome entier :

Type d’échantillon positif :

☐ Selles ☐ Sang ☐ Urine ☐ Autre (préciser) : _______________    

Date du premier prélèvement des échantillons positifs :

j______ / m______ /  a______

* Date d’apparition des premiers symptômes :

j______ / m______ /  a______  Asymptomatique : ☐ O  ☐ N  ☐ NSP

Date d’apparition de la diarrhée : j______ / m______ /  a______

 

Admission* à l’hôpital en raison de la maladie?  ☐ O  ☐ N  ☐ NSP

* Ne comprend pas les personnes qui se rendent à une salle d’urgence ou à une clinique externe

Date de l’admission : j______ / m______ /  a______

Date du congé : j______ / m______ /  a______ ☐ Toujours hospitalisé

À remplir par l’intervieweur

Cas décédé?     ☐ O    ☐ N :       Date de décès : j______ / m______ /  a______

                       Si oui, l’infection à la Salmonella est-elle une cause sous-jacente du décès ou ayant contribué au décès?           ☐ O  ☐ N  ☐ NSP

                       Si oui, la détermination est-elle fondée sur le certificat de décès?                                                                          ☐ O  ☐ N  ☐ NSP

Section 3 : Renseignements relatifs aux voyages

Dans les 7 jours précédant le début de la maladie, c’est-à-dire du j____ / m____ /  a______ au j____ / m____ /  a______, avez-vous (ou le cas a-t-il) voyagé au Canada, ou à l’extérieur du Canada?             ☐ O  ☐ N  ☐ NSP

             Si la réponse est oui : ☐ À l’intérieur de la province ou du territoire  ☐ Dans d’autres provinces ou territoires  ☐ À l’extérieur du Canada

             Précisez la ou les destinations (pays/ville/villégiature) :

             Départ : j____ / m____ /  a______                     Retour : j____ / m____ /  a______

 

Section 4. Régimes spéciaux ou préférences alimentaires 

Tout d’abord, je tiens à vous poser quelques questions générales sur le régime alimentaire et les préférences alimentaires (les vôtres ou ceux du cas).

Est-ce que vous-même ou le cas êtes végétariens?   ☐ O  ☐ N  ☐ NSP

Si oui, est-ce que vous-même ou le cas mangez parfois les aliments suivants?                                                                                      

Œufs      ☐ O  ☐ N  ☐ NSP     Produits laitiers        ☐ O  ☐ N  ☐ NSP     Poisson          ☐ O  ☐ N  ☐ NSP

Volaille  ☐ O  ☐ N  ☐ NSP      Viande rouge          ☐ O  ☐ N  ☐ NSP      Autre viande   ☐ O  ☐ N  ☐ NSP

                                                                                                                                                                Si oui, veuillez préciser : ________________

Est-ce que vous-même ou le cas êtes allergique à certains aliments?   ☐ O  ☐ N  ☐ NSP

Si oui, veuillez préciser les aliments :

Y a-t-il des aliments ou des groupes alimentaires que vous-même ou le cas ne mangez jamais?   ☐ O  ☐ N  ☐ NSP

Si oui, veuillez préciser :

Au cours des sept jours précédant la maladie, est-ce que vous-même ou le cas avez :

Suivi un régime alimentaire particulier ou restreint (p. ex., régime alimentaire crudivore, végétalien, pour les personnes diabétiques, casher, halal)?  

        ☐ O  ☐ N  ☐ NSP   Si oui, veuillez préciser : _____________________________________________________________________

Est-ce que vous-même ou le cas avez consommé un complément alimentaire ou un supplément nutritif (p. ex., substituts de repas, poudre de protéines, vitamines, herbes, kratom)?                                                                                                                                                                                           

        ☐ O  ☐ N  ☐ NSP   Si oui, veuillez préciser (indiquez le lieu d’achat) : _____________________________________________________

Avez-vous consommé des boissons santé préparées et embouteillées? (e.g. Kombucha, eau de noix de coco)    

       ☐ O  ☐ N  ☐ NSP Si oui, veuillez préciser (indiquez le lieu d’achat) :______________________________________________________________

Section 5. Consommation d’aliments à l’extérieur de la maison

Dans les 7 jours précédant le début de la maladie, avez-vous (ou le cas a-t-il) consommé des aliments à l’extérieur du domicile, soit dans un rassemblement social ou à l’un des établissements alimentaires suivants? (y compris les aliments achetés/commandés dans un restaurant et consommés à la maison et des échantillons consommés à des établissements comme des supermarchés).

Type de rassemblement/nom de l’établissement :

Détails sur les aliments consommés

Rassemblement ou événement social (p. ex. au domicile d’un ami ou d’un membre de la famille, collations au travail, congrès, mariage ou soirée)

☐ O  ☐ N  ☐ NSP

Si oui, connaissez-vous d’autres personnes qui ont présenté des diarrhées après ce rassemblement?

☐ O  ☐ N  ☐ NSP

  Si oui, combien? _____

Nom de l’événement

 

Lieu:

 

Date du rassemblement: j_____ / m______ /a_____

 

Nombre de personnes présentes:

 

Avez-vous mangé du prêt-à-manger ou dans un autre restaurant? Il pourrait s’agir de nourriture ou de boissons provenant d’un café, d’une cafétéria, d’un marchand ambulant, d’un kiosque ou d’un dépanneur. Énumérez également tout échantillon d’un supermarché.

Nom de l’établissement alimentaire

Adresse/emplacement

Dates(s)

Aliments commandés/ consommés

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Détails supplémentaires sur les établissements alimentaires mentionnés ci-dessus :

 

Section 6 : Achat d’aliments pour la maison

Où est-ce que vous-même ou le cas achetez habituellement les aliments pour la consommation à domicile? Il peut s’agir d’épiceries, de marchés fermiers, d’épiceries spécialisées, de banques alimentaires ou d’achats en ligne comme Amazon, Well.ca ou d’autres commerces en ligne.

*Le formulaire de consentement pour la collecte de renseignements sur la carte de fidélité est disponible auprès de l’autorité de santé de votre province ou territoire, ou de l’ASPC.

A

Nom du commerce ou du site Web :

 

 

Adresse :

 

Aliments achetés en ligne (livraison ou collecte à l’auto)                                                                     ☐ O  ☐ N  ☐ NSP

Les reçus, les factures et les avis par courriel sont-ils disponibles?

☐ O  ☐ N  ☐ NSP

Carte de fidélité?  ☐ O  ☐ N  ☐ NSP

Accepteriez-vous de nous communiquer le numéro de votre carte de fidélité et vos renseignements d’achat? ☐ O  ☐ N 

B

 

Nom du commerce ou du site Web :

 

 

Adresse :

Aliments achetés en ligne (livraison ou collecte à l’auto)                                                                     ☐ O  ☐ N  ☐ NSP

Les reçus, les factures et les avis par courriel sont-ils disponibles?

☐ O  ☐ N  ☐ NSP

Carte de fidélité?  ☐ O  ☐ N  ☐ NSP

Accepteriez-vous de nous communiquer le numéro de votre carte de fidélité et vos renseignements d’achat? ☐ O  ☐ N 

C

 

Nom du commerce ou du site Web :

 

 

Adresse :

 

Aliments achetés en ligne (livraison ou collecte à l’auto)                                                                     ☐ O  ☐ N  ☐ NSP

Les reçus, les factures et les avis par courriel sont-ils disponibles?

☐ O  ☐ N  ☐ NSP

Carte de fidélité?  ☐ O  ☐ N  ☐ NSP

Accepteriez-vous de nous communiquer le numéro de votre carte de fidélité et vos renseignements d’achat? ☐ O  ☐ N 

D

 

Nom du commerce ou du site Web :

 

 

Adress :

 

Aliments achetés en ligne (livraison ou collecte à l’auto)                                                                     ☐ O  ☐ N  ☐ NSP

Les reçus, les factures et les avis par courriel sont-ils disponibles?

☐ O  ☐ N  ☐ NSP

Carte de fidélité?  ☐ O  ☐ N  ☐ NSP

Accepteriez-vous de nous communiquer le numéro de votre carte de fidélité et vos renseignements d’achat? ☐ O  ☐ N 

Renseignements supplémentaires sur les magasins mentionnés ci-dessus. Le cas échéant, veuillez fournir des renseignements sur les achats types effectués dans des magasins spécialisés ou en ligne ainsi que des détails sur la méthode d’achat et indiquer si le cas est disposé à présenter les reçus, les factures, etc.

 

 

 

Section 7 : Achats d’ aliments en ligne 

Au cours des sept jours précédant l’apparition de la maladie, est-ce que vous-même ou le cas avez consommé des aliments préparés à partir de repas prêt-à-cuisiner (Goodfood, Hello Fresh, Chef’s Plate, Red Apron, etc.)?

☐ O  ☐ N  ☐ NSP

Si oui, veuillez fournir les renseignements demandés ci-dessous.

Renseignements sur l’achat

Noms des repas, dates de consommation, ingrédients et substitutions

Nom de l’entreprise :

Date de livraison :

Des reçus, des factures, des avis par courriel ou des fiches de recette sont-ils disponibles?

☐ O  ☐ N  ☐ NSP

 

 

Section 8 : Consommation d’aliments dans les 7 jours avant le début de la maladie

J’aimerais vous parler des aliments ou des boissons que vous avez (ou que le cas a) consommé avant de devenir malade. En commençant par la journée où vous avez (ou le cas a) connu les premiers symptômes :

(Note à l’intention de l’intervieweur : Veuillez explorer où les aliments ont été consommés ou comment ils ont été préparés, p. ex. préparés et consommés à la maison, consommés dans un restaurant, dans un comptoir de commandes à emporter, comme repas prêts-à-manger, comme repas surgelés, etc.)

Journée de la maladie (jj/mm/aa) ▢ L ▢ M ▢ M ▢ J ▢ V ▢ S ▢ D

Déjeuner

Dîner

Souper

Collations

 

 

     

Une journée avant le début de la maladie (jj/mm/aa) ▢ L ▢ M ▢ M ▢ J ▢ V ▢ S ▢ D

Déjeuner

Dîner Souper Collations

 

     

Deux jours avant le début de la maladie (jj/mm/aa) ▢ L ▢ M ▢ M ▢ J ▢ V ▢ S ▢ D

Déjeuner

Dîner

Souper

Collations

 

 

     

Trois jours avant le début de la maladie (jj/mm/aa) ▢ L ▢ M ▢ M ▢ J ▢ V ▢ S ▢ D

Déjeuner

Dîner

Souper

Collations

 

 

     

Quartre journées avant le début de la maladie (jj/mm/aa) ▢ L ▢ M ▢ M ▢ J ▢ V ▢ S ▢ D

Déjeuner

Dîner Souper Collations

 

 

 

   

Cinq journées avant le début de la maladie (jj/mm/aa) ▢ L ▢ M ▢ M ▢ J ▢ V ▢ S ▢ D

Déjeuner

Dîner

Souper Collations

 

 

 

   

Six journées avant le début de la maladie (jj/mm/aa) ▢ L ▢ M ▢ M ▢ J ▢ V ▢ S ▢ D

Déjeuner

Dîner

Souper Collations

 

 

 

   

Sept journées avant le début de la maladie (jj/mm/aa) ▢ L ▢ M ▢ M ▢ J ▢ V ▢ S ▢ D

Déjeuner

Dîner

Souper Collations

 

 

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Section 9: Expositions à des aliments

DIRECTIVES À LIRE AU CAS

J’aimerais connaître les aliments que vous avez (ou que le cas a) consommés au cours des dix journées précédant le date début de la maladie, c’est-à-dire du j____/m_____/a_____ au j____/m_____/a_____. Pour chaque aliment, veuillez me donner votre meilleure estimation à savoir si l’aliment a été consommé, si vous n’êtes pas sûr de l’avoir consommé mais que vous l’avez probablement fait ou si vous ne l’avez pas consommé. Veuillez inclure les aliments mangés, seuls ou dans une salade, un sandwich ou un mets.

DIRECTIVES À L’INTENTION DE L’INTERVIEWEUR

Pour chaque aliment consommé par le cas, demandez la marque et le lieu d’achat du produit. Veuillez sélectionner une réponse pour chaque question ou indiquer si la question n’a pas été posée.  Il y a quatre options possibles pour chaque exposition à des aliments.

Oui – Le cas a consommé l’aliment                                               NSP – Le cas ne sait pas s’il a consommé l’aliment

Prob. – Le cas a probablement consommé l’aliment                     Non – Le cas n’a pas consommé l’aliment

 

Oui

Prob.

Non

NSP

IMPORTANT. Veuillez inclure autant de précisions que possible

Type / Variété / Marque

Lieu d’achat ou de  consommation de l’aliment :

Précisez le nom, de l’épicerie, ou du restaurant

VOLAILLE

Tout type de poulet (en excluant la charcuterie)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Poulet pané acheté en magasin (p. ex. croquettes, lanières ou burgers de poulet)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Produit de poulet farci acheté en magasin (p. ex. poulet à la Kiev, poulet cordon bleu)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Poulet haché

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Morceaux de poulet (p. ex. poulet entier rôti, poitrines, ailes, cuisse, dans une soupes ou un mets, en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Autre viande de poulet (en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Tout type de dinde (en excluant la charcuterie)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Dinde hachée

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Morceaux de dinde (p. ex. dinde entière rôtie, poitrines, ailes, cuisses, dans une soupe ou un mets, en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Autre viande de dinde (en excluant la charcuterie) (p. ex. bacon de dinde)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Autre viande de volaille (p. ex. poulet de Cornouailles, canard, en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

ŒUFS ET PLATS CONTENANT DES ŒUFS

Œufs (p. ex. œufs brouillés, omelettes)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Œufs consommés crus ou peu cuits (p. ex. « dont le jaune est coulant » ou « œufs tournés »), tout produit fait avec des œufs crus (p. ex. pâte à biscuits crue, préparation pour gâteau, sauces, crème glacée fait maison, mayonnaise, vinaigrette, ou dans une boisson)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

PORC

Tout type de porc (en excluant la charcuterie)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Jambon (en excluant la charcuterie)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Bacon

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Porc haché

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Morceaux de porc (p. ex. rôtis de porc, côtes levées, côtelettes, dans une soupe ou un mets, en excluant la charcuterie ou le jambon)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Autre viande de porc (en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

BŒUF

Tout type de bœuf (excluant la charcuterie)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Tout type de bœuf haché (p. ex. hamburger, lasagne, chili)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Hamburger (p. ex. galettes à hamburger)

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Hamburger fait maison avec du bœuf haché

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Galettes de bœuf congelées du commerce

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Galettes de bœuf fraîches du commerce

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Hamburger provenant d’un restaurant

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Tout autre type de bœuf haché (p. ex. boulettes de viande, chili, spaghetti)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Bœuf haché consommé cru ou peu cuit (p. ex. hamburgers pas assez cuits ou kibbeh)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Morceaux de bœuf (p. ex. rôtis, côtes levées, côtelettes, dans une soupe ou un mets, en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez :___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Veau

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Autre viande de bœuf (en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

AUTRES VIANDES OU PRODUITS ANIMAUX

Charcuterie/viande froide (p. ex. saucisson de Bologne, salami, pepperoni, dinde, jambon)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous 

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Charcuteries préemballées

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Charcuterie tranchée au comptoir de charcuterie

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Hot-dogs ou saucisses sur bâtonnet

Si oui, chauffé avant d’être consommé

☐ O ☐ N ☐ NSP

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Saucisse

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous 

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Saucisse de bœuf

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Saucisse de porc

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Saucisse de poulet

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Saucisse de dinde

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Autre

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Produits de viande séchée/fumée (p. ex. pepperettes, saucisse séchée, saucisson)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Pâté/viande à tartiner

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Agneau

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Chèvre

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Tout type de gibier ou de nourriture traditionnelle (p. ex. venaison, faisan, lièvre, caribou, phoque, cailles, orignal, bison)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Abats (p. ex. foie, rein, cœur)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Shawarma/donair/gyro

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Autre viande, excluant le poisson et les fruits de mer

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

POISSONS ET FRUITS DE MER

Tout poisson (y compris poisson frais, en conserve, en pot, surgelé)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Poisson fumé (p. ex. saumon fumé)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Poisson consommé cru (p. ex. sushi, tartare, sashimi, ceviche)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Autre type de poisson (p. ex. frais, congelé, cuit, séché)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Mollusques et crustacés

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Moules

Si oui, mangées crues ☐ O ☐ N ☐ NSP

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Palourdes

Si oui, mangées crues ☐ O ☐ N ☐ NSP

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Crevettes

Si oui, précisez : ___________________

Si oui, mangées crues ☐ O ☐ N ☐ NSP

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Huîtres

 Si oui, mangées crues ☐ O ☐ N ☐ NSP

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Tout autre mollusque ou crustacé (p. ex. pétoncle, coque, crabe, écrevisse, homard)

Si oui, précisez : ___________________

Si oui, mangé cru ☐ O ☐ N ☐ NSP

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Autres fruits de mer ou produits d’algues

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

PRODUITS LAITIERS ET SUBSTITUTS LAITIERS

Lait pasteurisé

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Lait non pasteurisé (cru)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Boisson végétale (p. ex. soja, amande, noix de coco, riz, noix de cajou, avoine)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Autres produits non laitiers/substituts de produits laitiers (p. ex. yogourt, crème sure, crème glacée sans produits laitiers)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Produits laitiers en poudre (p. ex. lait en poudre, évaporé Carnation, de marque Ovaltine)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Crème fouettée ou à fouetter

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Crème sure

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Crème glacée/gelato

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Desserts laitiers glacés

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Desserts contenant du lait ou de la crème (p. ex. tartes/pâtisseries fourrées à la crème, pouding)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Yogourt

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Autres produits laitiers

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

FROMAGE

Tout type de fromage

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Fromage cheddar

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Fromage mozzarella

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Fromage parmesan

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Gouda

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Fromage feta

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Fromages à pâte molle comme le brie, le camembert

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Fromages persillés comme le fromage bleu ou le gorgonzola

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Fromage cottage, ricotta ou autre fromage frais

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Fromage à base de lait de chèvre ou de brebis

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Tout autre fromage généralement vendu en bloc ou tranché à partir d’une meule (p. ex. emmental, jarlsberg, monterey jack, havarti, colby ou oka)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Fromage fondu (p. ex. fromage en tranches, fromage en lanières ou en bâtonnets, en pot)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Tout fromage à base de lait non pasteurisé (cru)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Substituts de fromage non laitiers

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

LÉGUMES : Inclure les légumes crus ou cuits (exclure les légumes en conserve)

Tout type de tomate, y compris dans un plat ou un repas comme une salade, un sandwich, un burger ou un taco

Si oui, veuillez préciser

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Tomates cerises ou raisins

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Laitue ou légume-feuille, y compris dans un plat ou un repas comme une salade, un sandwich, un burger ou un taco

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Iceberg

☐ préemballée ☐ non préemballée/tête

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Romaine

☐ préemballée ☐  non préemballée/tête

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Épinards

☐ préemballés ☐  non préemballés

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Laitue mesclun/mélange printanier

☐ préemballé ☐  non préemballée

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Kale

☐ préemballé ☐ non préemballé

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Roquette

☐ préemballée ☐ non préemballée

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Autres laitues ou légumes-feuilles

Si oui, précisez : ___________________

☐ préemballés ☐ non préemballée/tête

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Salades préemballées du commerce (p. ex. dans un sac ou un contenant, peut comprendre la vinaigrette et la garniture), excluant les salades préparées prêtes à manger

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Salade verte préparée ou prête à manger du commerce (p. ex. salade César préparée, salade de kale, salade du jardin, salade d’épinards)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Salade de pommes de terre du commerce

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Salade de pâtes du commerce

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Autre salade du commerce (p. ex. grecque, quinoa, haricots)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Chou (p. ex. entier, haché, salade de chou)

☐ préemballé ☐ non préemballé/tête

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Salade de chou

☐ préemballée ☐ fait maison

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Micropousses ou germes, y compris dans un plat ou un repas comme dans un sandwich ou une salade (p. ex. germes de haricot ou de luzerne, micropousses de brocoli)

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Micropousses

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Luzerne

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Germes de haricot

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Autres germes

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Concombres

☐ anglais     ☐ de champ     ☐ Mini

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Poivrons (p. ex. rouges, verts, jaunes)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Piments forts (p. ex. jalapeño, serrano, habanero)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Céleri

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Carottes (non mini)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Mini-carottes (ou miniatures)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Pois (frais, cosses de pois crues, pois mange-tout)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Haricots verts ou jaunes

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Brocoli

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Chou-fleur

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Radis

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Oignons

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Oignons blancs ou jaunes

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Oignons verts

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Oignons rouges

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Autres oignons

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Poireaux

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Ail frais (pas en poudre) 

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Gingembre frais (non moulu)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Champignons

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Courgettes

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Autres légumes

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Légumes congelés

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Légumes fermentés (p. ex. kimchi, choucroute)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Jus de légumes (p. ex. jus de tomate, jus de carotte)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

FRUITS : Inclure les fruits crus ou cuits (exclure les fruits en conserve)

Salade de fruits/fruits précoupés ou plateau de fruits

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Melons

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Cantaloup

☐ Frais    ☐ Congelé    

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Melon miel

☐ Frais    ☐ Congelé    

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Melon d’eau

☐ Frais    ☐ Congelé    

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Autres melons

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Pommes

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Poires

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Pêches

☐ Fraîches    ☐ Congelées    

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Nectarines

☐ Fraîches    ☐ Congelées    

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Abricots

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Prunes

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Agrumes (p. ex. oranges, pamplemousses, citrons, limes)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Petits fruits (baies)

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Fraises

☐ Fraîches    ☐ Congelées  ☐ Séchées       

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Framboises

☐ Fraîches    ☐ Congelées  ☐ Séchées       

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Bleuets

☐ Frais    ☐ Congelés  ☐ Séchés       

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Mûres

☐ Fraîches    ☐ Congelées  ☐ Séchées       

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Autres baies (p. ex. canneberges, groseilles à maquereau, framboises-mûres de Tay)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Sac de baies ou fruits mélangés congelés

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Cerises

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Raisins

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Bananes

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Mangues

☐ Fraîches    ☐ Congelées  ☐ Séchées       

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Papayes

☐ Fraîches    ☐ Congelées  ☐ Séchées       

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Kiwis

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Grenades

☐ Fraîche (y compris les pépins prêts à manger) 

☐ Congelée

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Ananas

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Noix de coco

☐ Fraîche    ☐ Congelée  ☐ Séchée/râpée

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Avocat (y compris le guacamole)

☐ Frais    ☐ Congelé    

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Olives

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Autres fruits

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Cidre de pommes ou jus de fruits non pasteurisé

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Boisson fouettée aux fruits contenant des fruits ou légumes frais ou congelés, préparée à la maison ou achetée fraîche dans un commerce, un restaurant ou un café

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Boisson fouettée préparée, en bouteille

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

HERBES ET ÉPICES :

Basilic frais

☐ Thaï     ☐ Traditionnel

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Coriandre fraîche

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Persil frais

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Autres herbes fraîches (p. ex. origan, aneth, menthe, romarin, ciboulette, thym)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Herbes ou épices séchées

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

TARTINADES ET TREMPETTES PRÉPARÉES DU COMMERCE

Salsa

☐ Fraîche (p. ex. pico de gallo)    

☐ Dans un pot en verre ou une boîte de conserve

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Houmous acheté dans un commerce ou un restaurant (excluant le houmous fait maison)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Toute autre trempette

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

ALIMENTS CONGELÉS

Pizzas congelées

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Pâtés congelés

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Repas congelés dans un sac ou une boîte (p. ex. sautés, plats cuisinés congelés)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Collations ou entrées congelées (p. ex. bâtonnets de fromage mozzarella, piments jalapeño farcis, frites)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Autres aliments congelés (p. ex. desserts, gaufres)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

NOIX ET GRAINES

Noix consommées seules, en mélange, en beurre/tartinade ou dans un lait de noix fait maison, dans une barre granola, en garniture ou dans un plat

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Arachides (excluant le beurre/tartinade d’arachides)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Beurre/tartinade d’arachides

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Amandes (excluant le beurre/tartinade d’amandes)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Beurre/tartinade d’amandes

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Noix de Grenoble

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Noisettes/avelines (excluant le beurre/tartinade de noisettes)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Beurre/tartinade contenant des noisettes (p. ex. Nutella)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Noix de cajou (excluant le beurre/tartinade de noix de cajou)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Pacanes

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Autres noix (p. ex. noix macadamia, noix du Brésil, pistaches, noix de pin)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Pâte, beurre ou tartinade de noix (p. ex. beurre de noix du Brésil, beurre de pistaches)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Graines de tournesol

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Beurre ou pâte contenant des graines de tournesol

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Graines de sésame

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Tahini (beurre de sésame), halva ou autre produit fait de graines de sésame, y compris le houmous fait maison

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Graines de chia entières/moulues

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Graines de lin entières/moulues

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Autres graines (p. ex. Graines de tournesol, graines de pavot)

Si oui précisez:___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

ALIMENTS SÉCHÉS/TRANSFORMÉS OU AUTRES 

Farine de blé (p. ex. farine tout usage utilisée pour la boulangerie, la cuisine, la pâte à modeler)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Manger, goûter ou lécher de la pâte ou une préparation crue ou non cuite faite avec de la farine de blé (p. ex. pâte à biscuits, préparation pour gâteau ou muffins)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Substituts de viande à base de plantes (p. ex. tofu, galettes ou hot-dogs végétariens)

Si oui, précisez : __________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Tofu

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Autre substitut de viande à base de plantes

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Fruits séchés (p. ex. raisins, canneberges, abricots)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Barres granolas, barres énergétiques ou autres barres protéinées

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Croustilles ou bretzels

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Autres collations préemballées (p. ex. craquelins, biscuits, petits gâteaux)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Chocolat ou friandises contenant du chocolat

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Aliments ou breuvages contenant du cannabis comme ingrédient (p. ex. brownies ou autres pâtisseries, jujubes ou friandises, chocolat, huiles, thés, jus ou boissons gazeuses, etc.)

Si oui, précisez : ______________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Céréales à déjeuner froides

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

Céréales chaudes (p. ex. gruau, crème de blé, flocons d’avoine)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

 

 

 

Section 10. Facteurs de risque :

Enfin, j’aimerais vous poser des questions sur d’autres expositions. Dans les 7 jours précédant l’apparition de la maladie, avez-vous (ou le cas a-t-il) :

Habité dans un établissement résidentiel?                 ☐ O   ☐ N   ☐ NSP

(p. ex. maison de soins infirmiers, établissement de soins de longue durée, prison, dortoir ou pensionnat)

Nom/lieu :

Été dans une garderie ou un établissement de soins?     ☐ O   ☐ N   ☐ NSP

(p. ex. pour enfants ou adultes) 

Nom/lieu :

Été à l’école?                                                   ☐ O   ☐ N   ☐ NSP

Nom/lieu :

Travaillé (bénévolement ou non) en tant que manipulateur d’aliments?   

                                                                   ☐ O   ☐ N   ☐ NSP

Nom/lieu :

Manipulé du poulet cru?                                                   ☐ O   ☐ N   ☐ NSP

Manipulé des œufs crus?                            ☐ O   ☐ N   ☐ NSP

Utilisé les sources d’eau potable suivantes? (cochez toutes les cases qui s’appliquent)

☐ Source d’eau potable municipale    ☐ Puits/source d’eau privée    ☐ Eau en bouteille (précisez : _______________)  

☐ Autres (précisez : _______________)

Nagé/entré dans l’océan, un lac, une rivière, une piscine ou un spa? 

☐ O   ☐ N   ☐ NSP    Si oui, précisez le type de source d’eau et le lieu :

Été en contact avec des animaux domestiques ou de compagnie (y compris les chats, les chiens, les rongeurs, les reptiles, les amphibiens, les poissons, les oiseaux, etc.) ou leurs déchets (y compris les matières fécales,les litières, les aquariums, etc.) à la maison ou à l’extérieur de la maison?

☐ O   ☐ N   ☐ NSP    Si oui, précisez les types d’animaux : _________________  Lieux : _________________

Été en contact avec des animaux de ferme ou d’élevage (p. ex. bétail, chèvres, moutons, chevaux, poules/poussins, animaux de zoo apprivoisés, etc.), des animaux sauvages (y compris la faune, les animaux de zoo, etc.) ou leurs déchets (y compris les matières fécales, les litières, etc.)?

☐ O   ☐ N   ☐ NSP    Si oui, précisez les types d’animaux : _________________  Lieux : _________________

Manipulé des aliments/friandises pour animaux dans les 7 jours précédant le début de la maladie?  ☐ O   ☐ N   ☐ NSP

Si oui, avez-vous (ou le cas a-t-il) manipulé :

Détails (type, marque) :

☐ Des aliments crus pour animaux?

 

☐ Des aliments secs pour animaux?

 

☐ Des aliments humides ou en conserve pour animaux?

 

☐ Des friandises dérivées de parties d’animaux (p. ex. oreilles de porc, peau crue, sabots de vache)?

 

☐ Des friandises transformées pour animaux (p. ex. bouchées, biscuits)?

 

☐ Des rongeurs/insectes pour les reptiles?

 

☐ Des aliments pour animaux de ferme?

 

☐ D’autres produits?

     Si oui, précisez : _________________________

 

 

Section 11 : Données démographiques

Ma dernière question concerne votre origine ethnique. Dans notre société, les personnes sont souvent décrites en fonction de leur origine ethnique et se considèrent comme étant « blanches » ou « noires » ou « sud-asiatiques », par exemple. Cette information est recueillie afin de mieux comprendre la personne infectée par Salmonella dans le but d’orienter notre enquête.

(Note à l’intention de l’intervieweur : si le cas n’est pas à l’aise de répondre, passez la question)

Quelle catégorie ethnique vous décrit le mieux? Sélectionnez toutes les réponses applicables :

☐Noire (p. ex. africaine, afro-caribéenne, canadienne d’origine africaine)

☐Asiatique de l’Est ou du Sud-Est (p. ex. chinoise, coréenne, japonaise, taïwanaise, philippines, vietnamienne, cambodgienne, thaïlandaise, indonésienne, autre origine asiatique du Sud-Est)

☐ Autochtones (p. ex. Premières Nations, Inuit, Métis) :    ☐ Premières Nations ☐ Inuit ☐ Métis

☐ Latine (p. ex. Amérique latine, origine hispanique)

☐ Moyen-orientale (p. ex. arabe, perse, origine asiatique de l’Ouest – par exemple, afghane, égyptienne, iranienne, libanaise, turque, kurde)

☐ Sud-asiatique (p. ex. origine sud-asiatique, par exemple, indienne de l’Est, pakistanaise, bangladaise, sri-lankaise, indo-caribéenne)

☐ Blanche (p. ex. origine européenne)

☐ Autre groupe (précisez) : _________________________

☐ Incertain/préfère ne pas répondre

Notes/Commentaires généraux :

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