Contexte du questionnaire pour l’intervieweur

Ce questionnaire est conçu pour recueillir des renseignements sur les expositions précédant une infection à Shigella dans le contexte d’un agrégat ou d’une grappe de cas avec une source d’infection inconnue, mais pourrait être utilisé pour enquêter sur les cas sporadiques.

Les éclosions de Shigella sont souvent liées à une transmission de personne à personne, ainsi qu’à des expositions alimentaires. Ce questionnaire inclut donc un historique alimentaire et une liste détaillée des aliments spécifiques; cela peut sembler répétitif mais est utilisé pour s’assurer que toutes les expositions possibles aux aliments sont capturées. S’il vous plait, recueillir autant de détails que possible pour chaque exposition, incluant les expositions aux restaurants. Considérer aussi l’utilisation d’un calendrier, ou, le cas échéant, de recueillir des reçus ou des données des cartes de fidélité. En raison de la nature délicate de certaines questions de ce questionnaire, il est important de rappeler au participant qu’il a le droit d’ignorer toute question à laquelle il ne se sent pas à l’aise de répondre.

Le questionnaire devrait prendre de 45 à 60 minutes à remplir.

RÉSERVÉ À L’USAGE LOCAL – VEUILLEZ SUPPRIMER CETTE PAGE EN CAS D’ENVOI DU FORMULAIRE À L’ASPC

i. Renseignements sur le cas 

Nom du cas: ______________________________

Nom du mandataire: ______________________________

Numéro de la carte de santé: ______________________________

Adresse:  ______________________________

Ville/Village:          ______________________________

Code postal:      ______________________________

Téléphone à domicile: ______________________________

Téléphone au travail: ______________________________

Téléphone cellulaire: ______________________________

Médecin: ______________________________                                                                          

Téléphone du médecin: ______________________________

Profession: ______________________________

Lieu d’emploi: ______________________________

ii. Symptômes 

Date de début des symptômes: j _______ / m_______ /  a______                    Asymptomatique:   ☐ O   ☐ N   ☐ NSP

Symptômes:        Diarrhée*                ☐ O   ☐ N   ☐ NSP    Fièvre          ☐ O   ☐ N   ☐ NSP     Crampes abdominales    ☐ O   ☐ N   ☐ NSP

                            Diarrhée sanglante ☐ O   ☐ N   ☐ NSP    Nausées       ☐ O   ☐ N   ☐ NSP     Vomissements                ☐ O   ☐ N   ☐ NSP

                            Autre                       ☐ O   ☐ N   ☐ NSP    Si « Autre », veuillez préciser:_________________________

*3 selles aqueuses ou plus sur une période de 24 heures

Problèmes médicaux sous-jacents ou médicaments qui inhibent le système immunitaire (p. ex. grossesse, diabète, cancer, stéroïdes)?

 ☐ O   ☐ N   ☐ NSP     Si oui, précisez:________________________________________

iii. Contacts avec des personnes malades 

Avez-vous (ou le cas a-t-il) eu des contacts avec des personnes présentant des symptômes similaires dans les 4 jours (7 jours pour S. dysenteriae) précédant la maladie? 

☐ O   ☐ N   ☐ NSP    Si vous avez répondu « Oui », pouvez-vous me dire qui?

* Les contacts incluent les membres d’un ménage, les partenaires sexuels, les personnes ayant préparé la nourriture pour (vous ou le cas), les enfants ou les adultes que vous ou le cas avez aidés à utiliser les toilettes ou à changer les couches, ou toute autre personne avec qui vous ou le cas êtes entré en contact par le vomi ou les selles.

Nom:_________________________________________                Genre :                         Numéro de té léphone: ___________________________

Lien avec le cas:________________________________                 Âge: ________            Date de l’apparition de la diarrhée:  j ____ / m____ /  a_____

Nom:_________________________________________                 Genre  :                       Numéro de téléphone: ___________________________

Lien avec le cas:________________________________                 Âge: ________            Date de l’apparition de la diarrhée:  j ____ / m____ /  a_____

Nom:_________________________________________                 Genre :                        Numéro de téléphone: ___________________________

Lien avec le cas:________________________________                 Âge: ________            Date de l’apparition de la diarrhée:  j ____ / m____ /  a_____

Questionnaire générateur d’hypothèses visant la

Shigella

Section 1. Renseignements sur le cas 

Cas interrogé par:

Date de l’entrevue: j ____ / m____ / a______

Bureau ou autorité de santé:

Date de déclaration au bureau ou à l’autorité de santé:

j ____ / m____ / a______

Province ou territoire:

Répondant: ☐ Cas   ☐ Parent   ☐ Conjoint  ☐ Soignant  ☐ Autre (préciser): ______________________________

Genre:   ☐  M   ☐  F     ☐  Autre     ☐  Pas demandé/Inconnu     

Âge: _______

À remplir par l’intervieweur

Espèces (dysenteriae, flexneri, boydii, sonnei):

Code d’agrégat par séquençage du génome entier :

Type d’échantillon positif:

☐ Selles ☐ Sang ☐ Urine ☐ Autre (préciser) : _______________     

Date du premier prélèvement des échantillons positifs:

j _____ / m____ / a____

Date d’apparition des premiers symptômes:

j _____ / m____ / a____   Asymptomatique:   ☐ O   ☐ N   ☐ NSP

Date d’apparition de la diarrhée: j _____ / m_______ / a_______

Admission* à l’hôpital en raison de la maladie?  ☐ O   ☐ N   ☐ NSP

*Ne comprend pas les personnes qui se rendent à une salle d’urgence ou à une clinique externe

Date de l’admission: j _____ / m_______ / a_______

Date du congé: j _____ / m_______ / a______ ☐ Toujours hospitalisé

À remplir par l’intervieweur

Cas décédé?     ☐ O    ☐ N:       Date de décès: j _____ / m_______ / a_______

                           Si oui, l’infection à la Shigella est-elle la cause sous-jacente du décès ou ayant contribué au décès?     ☐ O   ☐ N   ☐ NSP

                           Si oui, la détermination est-elle fondée sur le certificat de décès?                                                             ☐ O   ☐ N   ☐ NSP

Section 3 : Renseignements relatifs aux voyages

Dans les 4 jours (7 jours pour S. dysenteriae) précédant le début de la maladie, c’est-à-dire du j ____ / m_____ / a_____au j _____ / m_____ / a______avez-vous (ou le cas a-t-il) voyagé au Canada ou à l’extérieur du Canada?     ☐ O   ☐ N   ☐ NSP

Si la réponse est oui : ☐ À l’intérieur de la province ou territoire  ☐ Dans d’autres provinces ou territoires  ☐ À l’extérieur du Canada

Précisez la ou les destinations (pays/ville/villégiature): ______________________________

Départ:   j ____ / m____ /  a______                       

Retour :   j ____ / m____ /  a______

Section 4. Régimes spéciaux ou préférences alimentaires 

Tout d’abord, je tiens à vous poser quelques questions générales sur le régime alimentaire et les préférences alimentaires (les vôtres ou ceux du cas).

Est-ce que vous-même ou le cas êtes végétariens?   ☐ O   ☐ N   ☐ NSP

       Si oui, est-ce que vous-même ou le cas mangez parfois les aliments suivants?                                                                                            

Œufs      ☐ O   ☐ N   ☐ NSP       Produits laitiers    ☐ O   ☐ N   ☐ NSP                Poisson          ☐ O   ☐ N   ☐ NSP

Volaille   ☐ O   ☐ N   ☐ NSP       Viande rouge       ☐ O   ☐ N   ☐ NSP                Autre viande   ☐ O   ☐ N   ☐ NSP

Si oui, veuillez préciser: ________________

Est-ce que vous-même ou le cas êtes allergique à certains aliments?   ☐ O   ☐ N   ☐ NSP

Si oui, veuillez préciser les aliments :

Y a-t-il des aliments ou des groupes alimentaires que vous-même ou le cas ne mangez jamais?     ☐ O   ☐ N   ☐ NSP

Si oui, veuillez préciser :

Au cours des 4 jours (7 jours pour S. dysenteriae) précédant la maladie, est-ce que vous-même ou le cas avez :

Suivi un régime alimentaire particulier ou restreint (p. ex., régime alimentaire crudivore, végétalien, pour les personnes diabétiques, casher, halal)?

☐ O   ☐ N   ☐ NSP   Si oui, veuillez préciser: __________________________________

Est-ce que vous-même ou le cas avez consommé un complément alimentaire ou un supplément nutritif (p. ex., substituts de repas, poudre de protéines, vitamines, herbes, kratom)?                                                                                                                                                                                                       

☐ O   ☐ N   ☐ NSP   Si oui, veuillez préciser (indiquez le lieu d’achat) : __________________________________

Avez-vous consommé des boissons santé préparées et embouteillées? (e.g. Kombucha, eau de noix de coco)    

☐ O   ☐ N   ☐ NSP   Si oui, veuillez préciser (indiquez le lieu d’achat) : __________________________________

Section 5. Autres expositions possibles

J’aimerais vous interroger sur les expositions courantes à la Shigella. Dans les 4 jours (7 jours pour S. dysenteriae) précédant l’apparition de la maladie, avez-vous (ou le cas a-t-il) :

Habité dans une institution résidentielle?                     ☐ O   ☐ N   ☐ NSP   

(p. ex. maison de soins infirmiers, établissement de soins de longue durée, prison, pensionnat, etc.)

Nom/lieu:

Été dans une garderie ou un établissement de soins? ☐ O   ☐ N   ☐ NSP   

(p. ex. pour enfants ou adultes) 

Nom/lieu:

Été à l’école                                                                 ☐ O   ☐ N   ☐ NSP

(p. ex. pour le travail/objectifs du volontariat, en tant qu’étudiant) 

Nom/lieu:

Travaillé (bénévolement ou non) en tant que manipulateur d’aliments?

                                                                                      ☐ O   ☐ N   ☐ NSP

Nom/lieu:

Manipulé du poulet cru?                                               ☐ O   ☐ N   ☐ NSP   

Manipulé des œufs crus?                     ☐ O   ☐ N   ☐ NSP   

Manger un repas ou un produit alimentaire qui a été manipulé par une personne malade? ☐ O   ☐ N   ☐ NSP   

Utilisé les sources d’eau potable suivantes? (cochez toutes les cases qui s’appliquent)

☐ Source d’eau potable municipale    ☐ Puits/source d’eau privée    ☐ Eau en bouteille, précisez : _____________ ☐ Autres, précisez : ____________

Nagé/entré dans l’océan, un lac, une rivière, une piscine ou cours d’eau?

☐ O   ☐ N   ☐ NSP    Si oui, précisez le type de source d’eau et le lieu :: ___________________      

Nagé/entré dans piscine, un spa, pataugeoire ou parc aquatique?

☐ O   ☐ N   ☐ NSP     Si oui, précisez le type de source d’eau et le lieu : ___________________     

Étiez-vous sans domicile fixe, c’est-à-dire viviez-vous dans la rue, dans un refuge, dans une chambre d’hôtel, dans une voiture ou sur un divan?

☐ O   ☐ N   ☐ Préfère ne pas répondre   ☐ NSP

Section 6. Activité sexuelle et consommation de drogue : Passez cette section si le cas a déjà été interrogé à ce sujet

DIRECTIVES À L’INTENTION DE L’INTERVIEWEUR : Veuillez poser ces questions aux cas adultes masculins et féminins (>18 ans)

Étiez-vous (le cas était-il) actif sexuellement au cours des 4 jours (7 jours pour S. dysenteriae) précédant l’apparition des symptômes?        ☐ O   ☐ N   ☐ Refuse de répondre

Si oui, avez-vous (le cas a-t-il) eu des contacts sexuels oraux-anaux au cours de cette période?   ☐ O   ☐ N   ☐ Refuse de répondre

Avez-vous (le cas a-t-il) utilisé des drogues injectables au cours des 4 jours (7 jours pour S. dysenteriae) précédant l’apparition des symptômes?                                              ☐ O   ☐ N   ☐ Refuse de répondre

Avez-vous (le cas a-t-il) utilisé des drogues non injectables au cours des 4 jours (7 jours pour S. dysenteriae) précédant l’apparition des symptômes?                                      ☐ O   ☐ N   ☐ Refuse de répondre

Section 7. Consommation d’aliments à l’extérieur de la maison

Dans les 4 jours (7 jours pour S. dysenteriae) précédant le début de la maladie, avez-vous (ou le cas a-t-il) consommé des aliments à l’extérieur du domicile, soit dans un rassemblement social ou à l’un des établissements alimentaires suivants? (y compris les aliments achetés/commandés dans un restaurant et consommés à la maison et des échantillons consommés à des établissements comme des supermarchés).

Type de rassemblement/nom de l’établissement :

Détails sur les aliments consommés

Rassemblement ou événement social (p. ex. au domicile d’un ami ou d’un membre de la famille, collations au travail, congrès, mariage ou soirée)

☐ O   ☐ N   ☐ NSP   

Si oui, connaissez-vous d’autres personnes qui ont présenté des diarrhées après ce rassemblement?

☐ O   ☐ N   ☐ NSP   

  Si oui, combien? _____

Nom de l’événement

Lieu:

Date du rassemblement: j_____ / m______ /a_____

Nombre de personnes présentes:

Avez-vous mangé du prêt-à-manger ou dans un autre restaurant? Il pourrait s’agir de nourriture ou de boissons provenant d’un café, d’une cafétéria, d’un marchand ambulant, d’un kiosque ou d’un dépanneur. Énumérez également tout échantillon d’un supermarché.

Nom de l’établissement alimentaire

Adresse/emplacement

Dates(s)

Aliments commandés/ consommés

Détails supplémentaires sur les établissements alimentaires mentionnés ci-dessus :

Section 8. Achat d’aliments pour consommation à domicile

Où est-ce que vous-même ou le cas achetez habituellement les aliments pour la consommation à domicile? Il peut s’agir d’épiceries, de marchés fermiers, d’épiceries spécialisés, de banques alimentaires ou d’achats en ligne comme Amazon, Well.ca ou d’autres commerces en ligne.

*Le formulaire de consentement pour la collecte de renseignements sur la carte de fidélité est disponible auprès de votre autorité de santé de votre province ou territoire, ou de l’ASPC.

Nom du magasin ou du site Web :

Emplacement :

Aliments achetés en ligne (livraison ou collecte à l’auto)    ☐ O   ☐ N   ☐ NSP   

Les reçus, les factures et les avis par courriel sont-ils disponibles? ☐ O   ☐ N   ☐ NSP   

Carte de fidélité? ☐ O   ☐ N   ☐ NSP   

Accepteriez-vous de nous communiquer votre numéro de votre carte de fidélité et vos renseignements d’achat?   ☐ O   ☐ N  

Nom du magasin ou du site Web :

Emplacement :

Aliments achetés en ligne (livraison ou collecte à l’auto)    ☐ O   ☐ N   ☐ NSP   

Les reçus, les factures et les avis par courriel sont-ils disponibles? ☐ O   ☐ N   ☐ NSP   

Carte de fidélité? ☐ O   ☐ N   ☐ NSP   

Accepteriez-vous de nous communiquer votre numéro de votre carte de fidélité et vos renseignements d’achat?   ☐ O   ☐ N  

Nom du magasin ou du site Web :

Emplacement :

Aliments achetés en ligne (livraison ou collecte à l’auto)    ☐ O   ☐ N   ☐ NSP   

Les reçus, les factures et les avis par courriel sont-ils disponibles? ☐ O   ☐ N   ☐ NSP   

Carte de fidélité? ☐ O   ☐ N   ☐ NSP   

Accepteriez-vous de nous communiquer votre numéro de votre carte de fidélité et vos renseignements d’achat?   ☐ O   ☐ N  

Nom du magasin ou du site Web :

Emplacement :

Aliments achetés en ligne (livraison ou collecte à l’auto)    ☐ O   ☐ N   ☐ NSP   

Les reçus, les factures et les avis par courriel sont-ils disponibles? ☐ O   ☐ N   ☐ NSP   

Carte de fidélité? ☐ O   ☐ N   ☐ NSP   

Accepteriez-vous de nous communiquer votre numéro de votre carte de fidélité et vos renseignements d’achat?   ☐ O   ☐ N  

Renseignements supplémentaires sur les magasins mentionnés ci-dessus. Le cas échéant, veuillez fournir des renseignements sur les achats types effectués dans des magasins spécialisés ou en ligne ainsi que des détails sur la méthode d’achat et indiquer si le cas est disposé à présenter les reçus, les factures, etc.

Section 9. Achat de repas prêt-à-cuisiner

Au cours des 4 jours (7 jours pour S. dysenteriae) précédant l’apparition de la maladie, est-ce que vous-même ou le cas avez consommé des aliments préparés à partir de repas prêt-à-cuisiner (Goodfood, Hello Fresh, Chef’s Plate, Red Apron, etc.)?

☐ O   ☐ N   ☐ NSP    Si oui, veuillez fournir les renseignements demandés ci-dessous.

Renseignements sur l’achat

Noms des repas, dates de consommation, ingrédients et substitutions

Nom de l’entreprise :

Date de livraison :

Des reçus, des factures, des avis par courriel ou des fiches de recette sont-ils disponibles?

☐ O   ☐ N   ☐ NSP   

Section 10: Aliments consommés dans les 4 jours (7 pour S. dysenteriae) précédant le début de la maladie

J’aimerais vous parler des aliments ou des boissons que vous avez (ou que le cas a) consommés avant de devenir malade. En commençant par la journée où vous avez (ou le cas a) connu les premiers symptômes :

(Note à l’intention de l’intervieweur : Veuillez explorer où les aliments ont été consommés ou comment ils ont été préparés, p. ex. préparés et consommés à la maison, consommés dans un restaurant, comptoir de commandes à emporter, repas prêts-à-manger, comme repas surgelés, etc.)

Journée de la maladie  j____ / m____ /  a______  ☐ Lun   ☐ Mar   ☐ Mer   ☐ Jeu   ☐ Ven   ☐ Sam   ☐ Dim

Déjeuner  

Dîner

Souper

Collations

Une journée avant le début de la maladie  j____ / m____ /  a______  ☐ Lun   ☐ Mar   ☐ Mer   ☐ Jeu   ☐ Ven   ☐ Sam   ☐ Dim

Déjeuner  

Dîner

Souper

Collations

Deux jours avant le début de la maladie  j____ / m____ /  a______  ☐ Lun   ☐ Mar   ☐ Mer   ☐ Jeu   ☐ Ven   ☐ Sam   ☐ Dim

Déjeuner  

Dîner

Souper

Collations

Trois jours avant le début de la maladie  j____ / m____ /  a______  ☐ Lun   ☐ Mar   ☐ Mer   ☐ Jeu   ☐ Ven   ☐ Sam   ☐ Dim

Déjeuner  

Dîner

Souper

Collations

Quatre jours avant le début de la maladie  j____ / m____ /  a______  ☐ Lun   ☐ Mar   ☐ Mer   ☐ Jeu   ☐ Ven   ☐ Sam   ☐ Dim

Déjeuner  

Dîner

Souper

Collations

Cinq jours avant le début de la maladie  j____ / m____ /  a______  ☐ Lun   ☐ Mar   ☐ Mer   ☐ Jeu   ☐ Ven   ☐ Sam   ☐ Dim

Déjeuner  

Dîner

Souper

Collations

Six jours avant le début de la maladie  j____ / m____ /  a______  ☐ Lun   ☐ Mar   ☐ Mer   ☐ Jeu   ☐ Ven   ☐ Sam   ☐ Dim

Déjeuner  

Dîner

Souper

Collations

Sept jours avant le début de la maladie  j____ / m____ /  a______  ☐ Lun   ☐ Mar   ☐ Mer   ☐ Jeu   ☐ Ven   ☐ Sam   ☐ Dim

Déjeuner  

Dîner

Souper

Collations

Section 11: Expositions à des aliments

DIRECTIVES À LIRE AU CAS

J’aimerais connaître les aliments que vous avez (ou que le cas a) consommés au cours des 4 jours (7 jours pour S. dysenteriae) précédant le date début de la maladie, c’est-à-dire du j____/m_____/a_____ au j____/m_____/a_____. Pour chaque aliment, veuillez me donner votre meilleure estimation à savoir si l’aliment a été consommé, si vous n’êtes pas sûr de l’avoir consommé mais que vous l’avez probablement fait, ou si vous ne l’avez pas consommé. Veuillez inclure les aliments mangés, seuls ou dans une salade, un sandwich ou un mets.

DIRECTIVES À L’INTENTION DE L’INTERVIEWEUR

Pour chaque aliment consommé par le cas, demandez la marque et le lieu de l’achat du produit. Veuillez sélectionner une réponse pour chaque question ou indiquer si la question n’a pas été posée.  Il y a quatre options possibles pour chaque exposition à des aliments.

LÉGUMES : Incluent les légumes crus ou cuits (exclure les légumes congelés ou en conserve)

Tout type de tomate, y compris dans un plat ou un repas comme une salade, un sandwich, un burger ou un taco

Si oui, veuillez préciser:

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Tomate cerises ou raisins

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Laitue ou légume-feuille, y compris dans un plat ou un repas comme une salade, un sandwich, un burger ou un taco

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Iceberg ☐ préemballée ☐ non préemballée/tête

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Romaine ☐ préemballée ☐ non préemballée/tête

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Épinards ☐ préemballés ☐ non préemballés

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Laitue mesclun/mélange printanier

☐ préemballé ☐ non préemballée

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Kale ☐ préemballé ☐ non préemballé

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Roquette ☐ préemballée ☐ non préemballée

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres laitues ou légumes-feuilles

Si oui, précisez : _________________

☐ préemballés ☐ non préemballée/tête

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Salades préemballées du commerce (p. ex. dans un sac ou un contenant, peut comprendre la vinaigrette et la garniture), excluant les salades préparées prêtes à manger

Si oui, précisez : __________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Salade verte préparée ou prête à manger du commerce (p. ex. salade César préparée, salade de kale, salade du jardin, salade d’épinards)

Si oui, précisez : __________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Salade de pommes de terre du commerce

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Salade de pâtes du commerce

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autre salade du commerce (p. ex. grecque, quinoa, haricots)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Chou (p. ex. entier, haché, salade de chou)

☐ préemballé ☐ non préemballé/tête

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Salade de chou ☐ préemballée ☐ fait maison

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Micropousses ou germes, y compris dans un plat ou un repas comme dans un sandwich ou une salade (p. ex. germes de haricot ou de luzerne, micropousses de brocoli)

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Micropousses

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Luzerne

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Germes de haricot

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres germes       Si oui, précisez : __________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Concombres ☐ anglais     ☐ champ     ☐ mini

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Poivrons (p. ex. rouges, verts, jaunes)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Piments forts (p. ex. jalapeño, Serrano, habanero)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Céleri

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Carottes (non mini)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Mini-carottes (ou miniatures)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Pois (frais, cosses de pois crues, pois mange-tout)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Haricots verts ou jaunes

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Brocoli

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Chou-fleur

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Radis

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Oignons

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Oignons blancs ou jaunes

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Oignons verts

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Oignons rouges

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres oignons

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Poireaux

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Ail frais (pas en poudre) 

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Gingembre frais (non moulu)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Champignons

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Courgettes

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres légumes

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Légumes congelés

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Jus de légumes (p. ex. jus de tomate, jus de carotte)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

FRUITS : Inclure les fruits crus ou cuits (exclure les fruits achetés congelés ou en conserve)

Salade de fruits/fruits précoupés ou plateau de fruits

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Melons

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Cantaloup ☐ Frais    ☐ Congelé    

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Melon miel ☐ Frais   ☐ Congelé    

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Melon d’eau ☐ Frais    ☐ Congelé    

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres melons Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Pommes

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Poires

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Pêches ☐ Fraîches    ☐ Congelées    

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Nectarines ☐ Fraîches    ☐ Congelées    

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Abricots

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Prunes

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Agrumes (p. ex. oranges, pamplemousses, citrons, limes)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Petits fruits (baies)

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Fraises ☐ Fraîches   ☐  Congelées  ☐ Séchées       

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Framboises ☐ Fraîches    ☐ Congelées  ☐ Séchées       

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Bleuets ☐ Frais    ☐ Congelés  ☐ Séchés       

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Mûres ☐ Fraîches   ☐ Congelées  ☐ Séchées       

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres baies (p. ex. canneberges, groseilles à maquereau, framboises-mûres de Tay)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Sac de baies ou fruits mélangés congelés

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Cerises

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Raisins

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Bananes

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Mangues ☐ Fraîches    ☐ Congelées  ☐ Séchées       

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Papayes ☐ Fraîches    ☐ Congelées  ☐ Séchées       

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Kiwis

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Grenades ☐ Fraîche (y compris les pépins prêts à manger) 

☐ Congelée

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Ananas

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Noix de coco ☐ Fraîche    ☐ Congelée  ☐ Séchée/râpée

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Avocat (y compris le guacamole) ☐ Frais    ☐ Congelé    

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Olives

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres fruits Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Cidre de pommes ou jus de fruits non pasteurisé

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Boisson fouettée aux fruits contenant des fruits ou légumes frais ou congelés, préparée à la maison ou achetée fraîche dans un commerce, un restaurant ou un café

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Boisson fouettée préparée, en bouteille

☐O

☐P

☐N

☐NSP

HERBES ET ÉPICES 

Basilic frais ☐ Thaï     ☐ Traditionnel

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Coriandre fraîche

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Persil frais

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres herbes fraîches (p. ex. origan, aneth, menthe, romarin, ciboulette ou thym)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Herbes ou épices séchées

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

TARTINADES ET TREMPETTES PRÉPARÉES DU COMMERCE

Salsa

☐ Fraîche (p. ex., pico de gallo)

☐ Dans un pot en verre ou une boîte de conserve

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Houmous acheté dans un commerce ou un restaurant (excluant le houmous fait maison)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Toute autre trempette

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

VOLAILLE

Tout type de poulet (en excluant la charcuterie)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Poulet pané acheté en magasin (p. ex. croquettes, lanières ou burgers de poulet)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Produit de poulet farci acheté en magasin (p. ex. poulet à la Kiev, poulet cordon bleu)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Poulet haché

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Morceaux de poulet (p. ex. poulet entier rôti, poitrines, ailes, cuisse, dans des une soupes ou un mets, en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autre viande de poulet (en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Tout type de dinde (en excluant la charcuterie)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Dinde hachée

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Morceaux de dinde (p. ex. dinde entière rôtie, poitrines, ailes, cuisses, dans une soupe ou un mets, en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autre viande de dinde (en excluant la charcuterie) (p. ex. bacon de dinde)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autre viande de volaille (p. ex. poulet de Cornouailles, canard, en excluant la charcuterie))

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

ŒUFS ET PLATS CONTENANT DES ŒUFS

Œufs (p. ex. œufs brouillés, omelettes)

Si oui, préciser : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Œufs consommés crus ou peu cuits (p. ex. « dont le jaune est coulant » ou « œufs tournés »), tout produit fait avec des œufs crus (p. ex. pâte à biscuits crue, préparation pour gâteau, sauces, crème glacée fait maison, mayonnaise, vinaigrette, ou dans une boisson)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

PORC

Tout type de porc (en excluant la charcuterie)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Jambon (en excluant la charcuterie)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Bacon

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Porc haché

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Morceaux de porc (p. ex. rôtis de porc, côtes levées, côtelettes, dans une soupe ou un mets, en excluant la charcuterie ou le jambon)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autre viande de porc (en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

BŒUF

Tout type de bœuf (en excluant la charcuterie)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Tout type de bœuf haché (p. ex. hamburger, lasagne, chili)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Bœuf haché consommé cru ou peu cuit (p. ex. hamburgers pas assez cuits ou kibbeh)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Morceaux de bœuf (p. ex. rôtis, côtes levées, côtelettes, dans une soupe ou un mets, en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez :___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Veau

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autre viande de bœuf (en excluant la charcuterie)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

AUTRES VIANDES OU PRODUITS ANIMAUX

Charcuterie/viande froide (p. ex. saucisson de Bologne, salami, pepperoni, dinde, jambon)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous 

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Charcuteries préemballées

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Charcuterie tranchée au comptoir de charcuterie

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Saucisse

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous 

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Produits de viande séchée/fumée (p. ex. pepperettes, saucisse séchée, saucisson)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Pâté/viande à tartiner

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Agneau

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Chèvre

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Tout type de gibier ou de nourriture traditionnelle (p. ex. venaison, faisan, lièvre, caribou, phoque, cailles, orignal, bison)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Abats (p. ex. foie, rein, cœur)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Shawarma/donair/gyro

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autre viande, excluant le poisson et les fruits de mer

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

POISSONS ET FRUITS DE MER

Tout poisson (y compris poisson frais, en conserve, en pot, surgelé)

Si oui, veuillez préciser le type ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Poisson fumé (p. ex. saumon fumé)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Poisson consommé cru (p. ex. sushi, tartare, sashimi, ceviche)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres poissons (p. ex. truite, saumon cuits)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Mollusques et crustacés

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Moules

Si oui, mangées crues ☐ O ☐ N ☐ NSP

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Palourdes

Si oui, mangées crues ☐ O ☐ N ☐ NSP

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Crevettes

Si oui, précisez : ___________________

Si oui, mangées crues ☐ O ☐ N ☐ NSP

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Huîtres

Si oui, mangées crues ☐ O ☐ N ☐ NSP

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Tout autre mollusque ou crustacé (p. ex. pétoncle, coque, crabe, écrevisse, homard)

Si oui, précisez : ___________________

Si oui, mangé cru ☐ O ☐ N ☐ NSP

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres fruits de mer ou produits d’algues

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

PRODUITS LAITIERS ET SUBSTITUTS LAITIERS

Lait pasteurisé

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Lait non pasteurisé (cru)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Boisson végétale (p. ex. soja, amande, noix de coco, riz, noix de cajou, avoine)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Produits laitiers en poudre (p. ex. lait en poudre, évaporé Carnation, de marque Ovaltine)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Crème fouettée ou à fouetter

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Crème sure

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Crème glacée/gelato

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Desserts contenant du lait ou de la crème (p. ex. tartes/pâtisseries fourrées à la crème, pouding)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Yogourt

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres produits laitiers

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

FROMAGE

Tout type de fromage

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Fromage cheddar

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Fromage mozzarella

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Fromage parmesan

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Gouda

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Fromage feta

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Fromages à pâte molle comme le brie, le camembert.

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Fromages persillés comme le fromage bleu ou le gorgonzola

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Fromage cottage, ricotta ou autres fromages frais

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Fromage à base de lait de chèvre ou de brebis

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Tout autre fromage généralement vendu en bloc ou tranché à partir d’une meule (p. ex. emmental, jarlsberg,  monterey jack, havarti, colby ou oka)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Fromage fondu (p. ex. fromage en tranches, fromage en lanières ou en bâtonnets, en pot)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Tout fromage à base de lait non pasteurisé (cru)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Substituts de fromage non laitiers

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

ALIMENTS CONGELÉS

Pizzas congelées

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Pâtés congelés

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Collations ou entrées congelées (p. ex. bâtonnets de fromage mozzarella, piments jalapeño farcis, frites)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres aliments congelés (p. ex. desserts, gaufres)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

NOIX ET GRAINES

Noix consommées seules, en mélange, en beurre/tartinade ou dans un lait de noix fait maison, dans une barre granola, en garniture ou dans un plat

Si oui, veuillez préciser le(s) type(s) ci-dessous :

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Arachides (excluant le beurre/tartinade d’arachides)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Amandes (excluant le beurre/tartinade d’amandes)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Noix de Grenoble

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Noisettes/avelines (excluant le beurre/tartinade de noisettes)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Noix de cajou (excluant le beurre/tartinade de noix de cajou)

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Pacanes

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres noix (p. ex. noix macadamia, noix du Brésil, pistaches, noix de pin)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Pâte, beurre ou tartinade de noix (p. ex. Beurre/tartinade d’amandes ou Beurre/tartinade contenant des noisettes)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Graines de tournesol

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Graines de sésame

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Tahini (beurre de sésame), halva ou autre produit fait de graines de sésame, y compris le houmous fait maison

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres graines

If yes, specify:___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

ALIMENTS SÉCHÉS/TRANSFORMÉS OU AUTRES 

Substituts de viande à base de plantes (p. ex. tofu, galettes ou hot-dogs végétariens)

Si oui, précisez : __________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Fruits séchés (p. ex. raisins, canneberges, abricots)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Croustilles ou bretzels

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Autres collations préemballées (p. ex. craquelins, biscuits, petits gâteaux)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Chocolat ou friandises contenant du chocolat

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Aliments ou breuvages contenant du cannabis comme ingrédient (p. ex. brownies ou autres pâtisseries, jujubes ou friandises, chocolat, huiles, thés, jus ou boissons gazeuses, etc.)

Si oui, précisez : ______________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Céréales à déjeuner froides

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Céréales chaudes (p. ex. gruau, crème de blé, flocons d’avoine)

Si oui, précisez : ___________________

☐O

☐P

☐N

☐NSP

Section 12 : Données démographiques

Ma dernière question concerne votre origine ethnique. Dans notre société, les personnes sont souvent décrites en fonction de leur origine ethnique et se considèrent comme étant « blanches » ou « noires » ou « sud-asiatiques », par exemple. Cette information est recueillie afin de mieux comprendre la personne infectée par Shigella dans le but d’orienter notre enquête.

(Note à l’intention de l’intervieweur : si le cas n’est pas à l’aise de répondre, passez la question)

Quelle catégorie ethnique vous décrit le mieux? Sélectionnez toutes les réponses applicables :

☐Noire (p. ex. africaine, afro-caribéenne, canadienne d’origine africaine)

☐Asiatique de l’Est ou du Sud-Est (p. ex. chinoise, coréenne, japonaise, taïwanaise, philippines, vietnamienne, cambodgienne, thaïlandaise, indonésienne, autre origine asiatique du Sud-Est)

☐ Autochtones (p. ex. Premières Nations, Inuit, Métis) :    ☐ Premières Nations ☐ Inuit ☐ Métis

☐ Latine (p. ex. Amérique latine, origine hispanique)

☐ Moyen-orientale (p. ex. arabe, perse, origine asiatique de l’Ouest – par exemple, afghane, égyptienne, iranienne, libanaise, turque, kurde)

☐ Sud-asiatique (p. ex. origine sud-asiatique, par exemple, indienne de l’Est, pakistanaise, bangladaise, sri-lankaise, indo-caribéenne)

☐ Blanche (p. ex. origine européenne)

☐ Autre groupe (précisez) : _________________________

☐ Incertain/préfère ne pas répondre